应用适应性设计提升临床试验效率及患者获益

本文转自：中国医药报

临床试验中适应性设计方法的目的是使研究者能够灵活地识别所研究疗法的最佳临床获益，而不会破坏预期研究的有效性和完整性。美国食品药品管理局（FDA）于2010年发布《药品和生物制品的适应性临床试验设计行业指南草案》，并于2018年对其进行了更新。该指南将适应性临床试验设计定义为：允许根据试验中受试者的累积性数据对研究设计的一个或多个方面进行修改的前瞻性临床试验设计。FDA于2019年11月发布的《药品和生物制品的适应性临床试验设计最终指南》指出，虽然建议在实施适应性设计之前要有预先计划，但是根据试验的总数据结果，允许研究计划有所偏离

适应性临床试验设计的优势与风险

适应性设计具有灵活性、完整性和合理性的特点，通常采用多阶段设计，根据中期分析调整研究方案，不仅可以提高试验效率，而且可以通过提前终止无效试验、增大有效治疗组的随机化分配比例等方式使受试者更容易接受有效的疗法，并满足伦理学的要求；而试验的完整性和合理性是保证适应性设计试验质量的前提。在适应性设计的应用中，试验灵活性的增强不能以损害试验的完整性和合理性为代价，否则试验结果的可信度将降低。

由于适应性设计依赖于临床试验中已有的信息和资料，因此存在引入操作误差的风险，如选择偏倚、评价方法偏倚、治疗修订偏倚、治疗效应相应的可信区间不正确、资料收集偏倚、患者纳入标准与分组变化、假设与统计矛盾等。

适应性临床试验设计的分类

《药品和生物制品的适应性临床试验设计最终指南》中将适应性设计划分为基于非比较性数据的适应性设计和基于比较性数据的适应性设计两大类。

基于非比较性数据的适应性设计该类设计完全基于非比较性数据进行分析，即分析时不考虑治疗组分配信息。

基于比较性数据的适应性设计该类设计特点是有预先设定的终止试验或根据比较性数据的中期分析对试验设计进行修改的规则。主要包括成组序贯设计、样本量适应性设计、患者人群适应性设计、治疗组选择适应性设计、患者分配适应性设计、终点选择适应性设计和多重特征适应性设计。

成组序贯设计允许根据预先规定的试验终止标准对比较性数据进行一次或多次前瞻性计划的中期分析。其中成组序贯分析可以通过减少预期样本量和临床试验的时间，依靠伦理和有效性上的优势加速对新疗法的审批。当有足够的有效性证据时可支持监管决策，或有证据表明试验不可能证明有效性时，成组序贯设计可依据规则终止试验。

样本量适应性设计利用中期分析后所得冗余参数的估计值，对试验样本量进行前瞻性计划调整。根据比较性的中期分析结果对样本量进行前瞻性计划修改。

患者人群适应性设计在许多情况下，药物在受试人群的某个目标亚组中的疗效可能更明显。该亚组人群可以通过人口统计学特征或与药物作用机制相关的遗传或病理生理标志物来定义。患者人群适应性设计允许根据比较性中期分析结果对患者人群进行适应性调整。

治疗组选择适应性设计根据比较性中期分析结果，对临床试验中的治疗组进行前瞻性计划修改，可能包括添加或终止治疗组。这种设计常被用于早期探索剂量范围的试验。

患者分配适应性设计共有两种。第一种是协变量适应性随机化，即治疗组分配部分或全部依赖于患者基线特征，或者先前所招募患者的分配情况。这种方法可以促进治疗组之间基线协变量（基线特征）的平衡。第二种是治疗应答－适应性随机化，即在试验过程中，根据先前招募的受试者的累积性治疗结果数据，每个新招募受试者被分配到治疗组的机会各不相同。

终点选择适应性设计一种允许根据比较性中期分析结果对主要终点的选择进行适应性修改的设计。在对试验多个终点结果（认为的主要终点结果）的处理效应有较大的不确定性时，可能会使用该种适应性设计。

多重特征适应性设计可以将两种或两种以上适应性特征设计综合用于更复杂的临床试验。简单适应性设计的一般原则也适用于复杂的适应性设计。

适应性临床试验设计的质量保证

为避免临床试验过程中的偏倚和选择性影响试验完整性，FDA强烈建议只有与试验实施或其管理人员无关的专业人员才能获得及有必要知道比较性中期分析结果。确保患者、研究者和发起人等与试验有关的人员不能获得比较性中期分析结果的目的有两个：首先，这能确保以上人员不会根据累积数据对试验设计进行潜在的非计划性修改。其次，限制获得比较性中期结果能够为试验的实施质量提供最大保证。试验研究者对累积数据的了解可能会对患者的招募、依从性、保留或终点评估产生不利影响，从而影响试验及时而可靠地实现其目标。试验实施过程中的问题很难预测，并且通常无法通过统计学分析进行调整。因此，具有适应性设计的临床试验应当遵守严格计划、谨慎实施、完整记录的原则，以保证比较性中期结果的保密性和维持试验的完整性。

目前，FDA推荐多种限制发起人获得适应性设计试验中的比较数据的方法，如可建立专门的独立适应性机构或将有关适应性的决策工作分配给独立数据监察委员会。而实现对数据访问权限的适当限制，就需要有维持和保证试验保密性的程序、完整的监察记录以及相关的操作规程。FDA推荐的常用方法包括：有权访问中期数据的人员签署保密协议；使用后方或物理防火墙阻止试验人员访问可用于推断治疗分配的任何信息；研究和制订数据访问计划，确定谁有权访问保密性数据、何时进行访问以及可以访问哪些类型的数据和结果。

适应性临床试验设计的监管问题

及时与FDA沟通适应性临床试验设计由于其复杂性和操作特性的不确定性，要求发起人与FDA进行比以往更早、更广泛的沟通。在药物研发的早期阶段，FDA对临床试验方案的审评通常侧重于受试者的安全性，而不是药物的药理活性或有效性。如果发起人在早期探索性试验中对适应性设计因素有疑问，可以申请C类会议。FDA根据优先顺序以及药物开发项目的具体情况确定是否召开会议。

在药物开发的后期，为确保试验能够提供足够可靠的结果，FDA在试验设计和分析计划的审评方面将发挥更广泛的作用，发起人应积极建立获取来自FDA有关后期临床试验的正式和实质性反馈的监管机制。

FDA对复杂适应性设计的操作特性审评通常周期较长，需要进行大量的计算机模拟，并由相关学科机构对审评事项进行讨论。因此，建议只有发起人前期已经与FDA就拟议试验和设计开展了广泛讨论的情况下，才能提交复杂适应性设计试验的方案评估申请资料。

试验的文件要求为了让FDA进行全面的评估，适应性设计临床试验的文件资料要比非适应性设计试验得更复杂。除了非适应性临床试验方案和统计分析计划等常规组成部分之外，在适应性设计试验实施前提交给FDA的文件还应包括所用设计的基本原理、监察和适应性计划的详细描述、负责实施适应性设计的相关机构的职责信息、预先设定的统计学方法、评估和讨论试验设计的操作特性等。

向FDA提交的与适应性设计临床试验有关的上市申请应包括足够的信息和文件，以使FDA能够对结果进行完整审评。除了新药上市许可申请或生物制品许可申请的常规内容外，申请应当包括的特定内容有：所有的前瞻性计划、所有相关委员会章程，以及任何前述支持性文件；与适应性规则依从性以及在数据访问计划中为保持试验完整性的程序依从性有关的信息；适应性计划实施过程中由任何委员会召开的中期会议参会人员及会议记录；中期分析结果或与适应性决策有关的中期分析结果；在拟用药品包装说明书中对适应性设计和试验结果进行的适当说明。

（摘编自杨悦编著、中国医药科技出版社出版的《美国药品监管科学研究》）