“三高共管、六病同防、医防融合”提升群众健康和管理水平

大众网记者 徐玲 通讯员 傅天一 济南报道

“三高共管、六病同防”是落实国家为卫健委加强高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中等疾病预防和治疗的工作计划，不断提升我国慢性病患者健康水平的具体行动。何为“三高”，三高就是我们常说的高血压，高血糖，高血脂。“三高”有着共同的危险因素，常常合并存在，如果管理不好就会引起冠心病、脑卒中、肾脏病变、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等，其中这六种主要的并发症简称为“六病”。为全面建立“三高共管、六病同防”医防融合慢病管理服务体系，细化完善“三级协同”服务机制，实现慢病管理全覆盖，加快推进紧密型健共体建设，提升健共体整体服务能力，山东省公共卫生临床中心积极响应国家和山东省卫健委的号召，引入全流程数字化慢病管理平台赋能医、护、药、健，打造“防、诊、治、管、健”院内院外相结合的标准化“三高中心”专科门诊。

三高门诊于2023年7月初开诊，设有分管院长，中心主任以及六位专家医师。为了更好的践行国家和山东省卫健委倡导的全专家庭医生团队共同服务好家庭医生签约的患者，特设了健康管理师，促进“三高”及“六病”筛查标准化和诊疗规范化，优化医疗资源配置，提高诊疗效率及管理效果，提升慢性病患者的发现率、治疗率、控制率和康复率，从而提高患者生活质量，降低重大慢性病过早死亡率，降低慢性病带来的疾病负担。

山东省公共卫生临床中心的三高中心作为“三高共管，六病同防”三级协同、医防融合慢性病服务一体化体系的支撑单元，主要设置有高血压、糖尿病专科病房，有三高六病及相关多学科专业人员，有规范、科学的高血压、糖尿病和高脂血症的诊疗流程，能够对难治、继发性及急危重症高血压患者，疑难复杂和控制不良的糖尿病患者进行诊疗和救治。并提供患者内外科医疗、专业性检查检验（如心脏超声、颅脑CT等）。三高中心专业团队为患者提供相应的诊疗、检查、病情评估等服务的同时，也可为三高患者从营养、运动、戒烟、心理等生活方式干预指导，制定个性化生活方式干预方案及处方，开展个体及群体健康风险评估及控制。共同为三高患者的生命安全提供保障。

山东省公共卫生临床中心积极落实山东省卫生健康委员会关于印发《解决群众急难愁盼问题百日攻坚行动方案》的通知，在提升家庭医生签约服务率，推进家庭医生服务“六个拓展”，家庭医生签约服务覆盖率增加到55%，至少为60万“三高”患者提供医防融合、上下协同、一体化诊疗服务”。一体化诊疗服务特点鲜明：一是服务团队一体化。全科、专科、公卫医师和护士，线上、线下共同按照分工为患者提供服务；二是服务方案一体化。药物治疗、并发症筛查、随访检测、饮食与运动指导等内容，并有明确的服务频次；三是时间安排一体化。年度服务内容会按频次和月份做好时间安排，服务团队为患者进行提前提醒和预约；四是健康信息一体化。通过信息化手段，患者和家属可方便查询健康档案、诊疗记录和服务计划，有情况及时联系到相应的服务团队。

慢病数字医联体通过推进以相关门诊慢特病和“三高六病”为主的慢病全流程管理为切入点，以提升健康管理能力、完善“三师共管”的分工协作机制，构建线下与线上、院内与院外、全科与专科相结合的一体化慢病管理新模式为着力点，通过建设数字医疗健康管理服务平台，打造一家综合医院+一家慢病诊疗平台的“1+1”合作模式。未来进一步探索以山东省公共卫生临床中心的优势专科为基础，拓展互联网+专科专病服务，共创“互联网+慢病管理+专病专科”的分级诊疗、医防融合的疾病管理模式。慢病管理平台分院内门诊健康管理和院外线上健康管理两条路径。线下门诊管理可以建立个人电子健康档案，并发症筛查，个性化健康处方，一对一诊疗报告解读，个性化饮食运动指导。线上管理可以电话随访答疑，线上健康咨询，线上上传每日监测数值（如血糖值、血压值），饮食营养指导，复诊回院提醒，用药指导，拿药提醒。通过两条路径提高医务人员服务质量，使三高六病患者、易患人群获得持续有效管理，提升群众知晓度和满意度，提高群众的生活质量和健康水平。