病历是写给谁看的2

本文转自：沈阳晚报

医生，你在想什么9

病历是写给谁看的2

王兴/著

上海译文出版社

在一些医院，入院志是需要病人签字的，表示上述记述他看过， 医生的记录没有问题。除此之外，客观病历还包括病人的化验单、检查报告、医嘱等。这些客观病历的部分，就很像用于分析的“证据”。主观病历记录什么呢？通常是病程记录、会诊意见等，这代表了医生根据“证据”所进行的主观判断。例如病程中通常这样表述： 根据病人目前的某某症状，结合查体的某某结果和超声检查发现的某某结果，考虑病人某某疾病的可能性大，诊断依据如下……

在书写主观病历时，医生会将客观病历中各项检查和治疗护理过程，通过自己的经验知识串联之后得到一个结论，即，目前“我认为”最可能的诊断是什么，还有哪些诊断也可能，但是目前“我认为”不像，接下来“我认为”要采用什么治疗。

主观病历在过去一般是不向病人开放阅读和复印权限的，因为它记录了很多医生主观的想法，这是医生之间交流的“心里话”，如果被没受过医学训练的人看到，可能会产生新的问题。例如，即便你很清楚你的治疗经过了一些波折，最开始的诊断有些误区，后来才得以纠正，你在病历上读到“治疗效果不佳，结合某某检查，考虑初始诊断不成立，更新诊断为xxxx”，你还是会不舒服，认为自己“被误诊”了。

但这几年，一些医院的主观病历也逐渐允许病人查看甚至复印了，这对医生书写病历的要求就更高了。如果病历写到主任医生每天来查房，但是病人表示自打住进来就没见过主任，这就与事实产生矛盾了。所以这个方法也倒逼医生严格按照规定进行查房等操作，认真记录病历，让双方都有依据可参考。

当然这也为我们提出了一个新的议题——如果说透明玻璃做的厨房可以让顾客更信任餐厅的卫生，那玻璃房做的医院，会使医疗行为更好还是更坏？实话讲，即便是敞开了复印权限，我也没见过病人平白无故去挑病历里的毛病，双方最终还是奔着医疗效果这个总目标的，只要医生把该做的事情做好，把该沟通的沟通好，病人甚至可以接受病历里的错字和病句。但是如果医生什么都不做，病历即使编成完美的小作文，病人和家属也未必买账。

高中的时候我有个朋友，一次醉酒后被拖去急诊就诊，医生写好病历之后，住校的全体舍友帮忙一通猜，就看懂了“戒酒”两个字。这个部分本就是病人的出院或者门诊指导，医生是应当好好书写的，例如戒烟、戒酒，休息多久，饮食忌口，平卧或者怎样体位的休息，如何活动等等。不止要和病人说清楚，这部分也尽量写清楚。

明日看点：病历为何看不懂