从笔尖到指尖，260万份病历见证医学进步

本文转自：长沙晚报

从笔尖到指尖，260万份病历见证医学进步

中南大学湘雅医院“病历博物馆”展示着一部我国现代医学的“发展史”，记者一探究竟

张静正在查阅姓名索引卡，以前全靠它来找到患者的病历。

中南大学湘雅医院病案管理与信息统计中心的纸质库房存着近3年住院患者的病历。均为长沙晚报全媒体记者 冯启阳 摄

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长沙晚报全媒体记者 傅容容

病历和档案不是用于封存和观赏，而是呈现欠缺，从而让此后的治疗趋于完美。

中国最早发明和使用病历的，据考证是汉初的内科医生淳于意。行医时，淳于意会把病人信息一一记录下来，治愈的、死亡的无一例外。长此以往，淳于意发现这种记录对于诊断和治疗益处颇多，于是将其命名为“诊籍”。

在中南大学湘雅医院，有着这样一所“病历博物馆”，从英文手写病历，到中文手写病历，再发展到现在的电子病历……260多万份病历存放于此，向我们展示一部厚重的中国病历“进化史”和一部我国现代医学的“发展史”，见证着我国医学的进步。

名片解密

“病历博物馆”位于中南大学湘雅医院门诊楼6楼的病案管理与信息统计中心，至今已走过70多年的发展历程。现在这间“病历博物馆”有了全新的样貌，依托于迅猛发展的信息技术，目前中心已将所有库存病历扫描整理，所有数据保存在电子数据库中，只需在病历电子阅览室的专用电脑中进行搜索，从1945年的第一份病历到最新入库的住院患者的病历，都可以轻松调阅。

实地探访

英文病历和手绘图示，讲述着光阴里的健康故事

“张先生（化名），22岁，枪伤。1945年10月21日入院，当月29日康复出院。”这是湘雅医院现存最早的一份病历。住院不到10天，张先生的病历有整整30页，大部分是用英文写成。

写于1948年1月7日的一份病历，是曾国藩的曾孙曾约农的，他曾于当年1月6日在湘雅医院看病，这份病历也是以英文书写，医生详细地记录了曾约农的诊疗过程。

在湘雅医院病案管理与信息统计中心，这样的英文病历还有1万多份。据了解，1951年以前，湘雅医院的病历都以英文书写。

一代接一代的严格要求，造就了湘雅医院不少可称作“作品”的病历。记者翻开几本英文病历，首先映入眼帘的是好看的斜体英文，医生字迹工整，从中可看出其对待每一位患者认真的态度。面对一些需要做外科手术的病人，医生有时还会画出人体图解，不仅可以帮助患者了解病情和治疗方法，也可以作为资料用于后续的交流和学习。

这些病历不仅对疾病本身记录详尽，有些病历还详细记录了患者的生活习惯和饮食习惯，如“蛋糕、腊鱼、香干……”这份像菜单一样的记录，其实是湘雅医院当时的医生，在病历中记下的患者饮食情况，具体到每一种食物的食用时间和分量。这种细致入微的记录满怀医生对患者的关怀，即使过去几十年也可以从纸上跃然浮现。

1951年之后，本土培养的医学人才开始发挥作用，病历逐渐开始使用中文书写，同时还有打字机印制的病历出现。在这些病历中，医生手绘的人体结构图片更多了，有血管图、四肢图、脑部图，甚至还有化学分子图等。

病历数据化运用率大幅提高，年调取率达20万次

病案管理与信息统计中心副主任张静告诉记者，中南大学湘雅医院保存的病历经过了从纸质时代到胶片时代。在没有电子病历的年代，医生全靠手中的笔来进行记录。病历是患者的健康档案，具有教学和研究价值，也是医生“把病人当亲人”的宝贵见证。

为了更好地保存这些珍贵的病历，湘雅医院于上世纪90年代初就开始了病历数据化工作，当时病历的存量已经非常大，加之老病历因年代久远存在不同程度的损毁，院方当即决定开始用电子数据保存病历。

随着大数据时代的到来，病历数据时代也真正来临。现在不仅病历记录的方式从笔尖转到指尖，调阅病历也可以通过轻点鼠标在电脑上实现。

目前，湘雅医院构建成的病历数据库是湖南省内体量最大的一个，其检索系统有着非常完备的搜索功能，可以通过患者姓名、病案号、入院日期、诊断、医生姓名等信息进行筛选符合搜索条件的病历。随后，张静输入了1号病案号，不到一秒时间系统便检索出了1945年库存的第一份英文病历。

张静介绍，数据库建成后病历的运用率大大提高，一年调取率可达20万次，不仅为医生临床治疗和学术研究提供了极大的方便，在患者医保报销、复诊复查需要调取病历时效率也大大提高。

更新迭代的病历，让老百姓享受迭代的健康服务

目前，各个医院的病历信息基本实现全电子录入，病历模板的设计能帮助医生更加快速、全面地书写病历，各类电子医学影像资料也逐渐完备。更新迭代的病历，让老百姓享受着迭代的健康服务。

病历不仅对当下的临床治疗有着帮助，据悉，“病历博物馆”还保存着新中国成立前后的病案，对于了解那段时期的疾病谱构成、变化有重要的参考价值。通过调阅病历可以发现，随着医学不断进步，很多传染病、寄生虫病发病率下降明显。湖南洞庭湖区曾是我国血吸虫病严重流行的区域。根据病案检索和相关资料显示，1915年，湘雅医院有9例血吸虫病病人住院。1956年，为防治血吸虫病，各地相应成立了专门的防治组织和医疗机构。如今，这种流行传播历史久、范围广、危害大的血吸虫病各项疫情指标均达到历史最低水平，这种由病案讲述出的变化，正是中国医学飞速发展的一个缩影。

记者在门诊见到神经内科的老专家杨期东教授时，他正在为一名70多岁的老人看诊。今年80岁、头发花白的杨期东教授，现在每周仍在门诊看诊，他也一直保持着手写病历的习惯。

“医生面对病历，归根结底面对的是病历后的病人。”杨期东认为，现在虽然电子病历和多媒体教学大大提高了医学教研的效率，病历电子化也是时代发展的趋势，但病历记录应怀有的严谨之心不变，光凭借模板填写很难详细地记录每一个患者的不同情况。

“手写能写清楚很多内容。一份好的病历，就是应该要让患者拿着它去任何地方看病，接诊的医生都能对患者病情一目了然。”多年来杨期东一直告诉自己的学生，病历的记录应该详尽、清晰、准确。对于杨期东主攻的脑血管病、老年性痴呆等常需要复诊的疾病而言，留存患者详细的历史病历有非常重要的作用。杨期东常常给患者支招：“有些患者来复诊时不知道找病历，我会告诉他们，去病案室花10块钱，即可打印病案封面。有了它，以后再调病历就方便很多。”说到这儿，杨期东脸上挂满了笑容。

见证者说

病历呈现的是欠缺，它帮助医疗趋于完善

并非所有病历都那么完美，病历呈现的是欠缺，它帮助医疗趋于完善。2014年，湘雅医院胰胆外科医生黄耿文指导学生对接受腹股沟疝修复术后、因植入网片发生感染的病例进行研究。师生们在病历室检索出此前数10年的相关病历后发现，当时大多数病历都没有记载相关网片的材质和型号，有的甚至连病人感染的类型也没有记录。黄耿文用“复杂”一词形容当时的心情，“一边暗暗责怪着前人，一边也担心有朝一日自己笔下的病历会不会被后人嘲笑”。

在湘雅医院，有个有名的“病历痴”，他就是心胸外科创建者袁明道。一份1987年5月的病历显示，袁明道收治了一个5岁先心病女童吴敏(化名)，孩子长时间发烧，只要一活动就呼吸急促。为了帮助患儿，袁明道带领团队给患儿实施了手术，手术很成功。而在上世纪80年代，心脏病手术起步不久，先心病手术属于高难度手术。如今，先心病手术的技术日益成熟，成为常见的手术。现在湘雅医院心胸外科已经能够完成包括心房动脉双调转等各种复杂心脏手术。

2001年到中南大学湘雅医院病案管理与信息统计中心工作的钟彬，总能见到90多岁的袁明道来病历室抄写病历。但袁老很久没来抄过病历了，钟彬听说他身体不太好。生病前，袁老共整理出了20多个病历记录本，浓缩了上万个心胸外科病例的经验和教训。袁明道从病历中“探宝”的精神在年轻医生中得以延续，采访这日，记者在纸质病历库房内遇到一位年轻医生在寻找病历，他说自己遇到了一位罕见病患者，想翻查类似的病案来寻求启发。

现在，湘雅医院“病历博物馆”中仍存放着近3年内住院患者的纸质病历，这些病历归档后，由工作人员着行整理和进行扫描入库工作，整理完成这些病历后都会并入数据库中，成为历史的一部分。只要经过流程审批，在湘雅医院的学生和医护人员都可以调取病历库的所有病历，用于论文写作、科研、教学等用途。这也提醒着每一位医护人员，对自己的医疗行为，以及写下的任何一个记录都应该谨慎对待，要保证准确、详细。

记者手记

病历背后的严谨精神最应传承

尽管现在科学技术迅猛发展，3D打印、数字医学、基因工程等新技术不断涌现，各种超乎想象的高难度治疗案例也持续刷新人们的认知，但在很多时候，医学的发展，靠的是医生们见识一个个病例、经手一台台手术、解决一个个小问题而缓慢推进的，这背后也离不开每一份病历的记录。

如今，许多人想起病历，可能想到的是医生在病历本上潦草的字迹，但是回望70多年前的湘雅医院，那一份份手写的老病历不仅记录下了健康事业的发展，更是将医生对患者的爱与责任刻在纸上。而今天，杨期东等老教授们依旧坚持如此。

虽然记录病历的语言在变、方法在变、形式在变，科技发展已经改变了关于病历的一切，但它永远无法改变医患间那份生死所寄、性命相托的承诺与信任，这份坚持值得每一个从医者慎思之、笃行之。