病历是写给谁看的1

本文转自：沈阳晚报

医生，你在想什么8

病历是写给谁看的1

王兴/著

上海译文出版社

在实习的过程中，我曾经获得了两次荣誉，一次是北大医学院优秀病历书写大赛的一等奖，一次是因为书写“死亡五联单”被全院通报表扬，这两项荣誉对我来说，不亚于曾经获得的北京市海淀区中小学生硬笔书法比赛三等奖（强调：不是参赛即有奖）。不吹牛地说，我毕生的写作巅峰就在实习期间，后面的文学创作生涯都是狗尾续貂。面对很多人的造访取经，我也是经常给出我的病历供大家学习参考，甚是得意。直到有一天同学过来告诉我，你这个病历写的啊……我说不要再夸了，我很难克制自己小人得志的骄傲。他说不是啊，你这个病历写了个啥你自己看看啊。我仔细一看，大概是值班值得精神错乱了，我在病史里写道：“病人使用王兴肛塞，3日后好转。”这份病历的照片还保留在那个不能透露姓名的同学（姓成名功，成功）手机里，说等我功成名就了来找我敲竹杠，这大概就是我努力平凡至今的借口。

人民群众对医生“书法”的吐槽是喜闻乐见的，我在《病人家属，请来一下》的签名过程中也写了一些寄语，许多读者的评价是，这个医生的字我居然看！得！懂！不知道什么时候开始，“能看懂”已经是病人对医生病历的最高要求。不过，吐槽医生书法过于飘逸的时代几乎已经过去了，现在的病历基本都是用机器打的，但即便如此，很多人仍然觉得读不懂。

文字最基本的价值就是存储和阅读。我们写东西，一定是用来看的，要么给自己看，要么给别人看，但是病历似乎就在阅读这个层面让人感觉到文字失去了传达信息的功能，所以我们首先要明确一个问题，病历到底是写给谁看的？

病历其实就是病人情况的记录，理论上讲，一个没接触过病人的医生都可以通过这份记录复原病人诊疗的全部过程，因此，病历最大的价值在于帮助医生完成医疗过程，而不是给病人讲述疾病的科普读物，所以它的表述首先应当是明确、高效，而并非让所有人都容易理解的。

一份完整的病历包含了病人的病史、辅助检查、会诊资料、检验报告、手术资料、耗材记录单、护理记录、麻醉记录等。

疾病的诊断中包含客观标准和主观标准， 病历也分为两部分，一部分是客观病历，一部分是主观病历。客观病历，是指客观的，不掺杂或者很少掺杂医生主观分析的部分，例如“入院志”。入院志里面，医生的文字通常是，病人自诉“如何如何”，否认“如何如何”，去外院就诊，诊断为“某某”疾病。这个疾病，一定会打双引号，意思是这部分入院的病史是病人自己叙述的。病人的否认也是我问过了，病人自己说没有。

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病历是写给谁看的2