病历为何看不懂

本文转自：沈阳晚报

医生，你在想什么10

病历为何看不懂

王兴/著

上海译文出版社

病历记录的是病人的病程，自然使用的都是专业词汇，为了追求书写的高效和精确，有些用词只需要同行能看懂，所以当病人拿到病历后，就容易有种看天书的感觉。

医生在病历中经常会用拉丁文的处方标识，比如皮下注射我们会写IH，肌肉注射写IM ；一些药名也常常使用缩写，比如利多卡因我们就写利多，或者直接写英文Lidocaine，生理盐水会写NS ；即使是查体，也有专有的名词。例如我们要排除外胆囊炎的时候， 会采用一个查体动作，很难具体描述，你可以理解为：我用左手的拇指，从你肋骨的下缘往里抠你的肝，也就是抠胆囊的位置，如果有疼痛，就叫做Murphy征阳性，表示有急性胆囊炎，病历里会写成Murphy（+），（+）就代表阳性，而阴性就写个减号（-）。结果可想而知，在一段话里有这么多专业名词术语的情况下，病人怎么可能轻松地读懂？这点需要帮医生辩解一下，因为医学的大多数词汇都过长，所以选择使用字母缩写既高效又能表达清楚。

字迹潦草的确也是一个问题，别说别人，我在读大学时，因为跑马拉松脚扭伤后去看病，心想我学过解剖和病理学，怎么也算是半个医生了吧。但是很可惜，我还是看不懂。但医生之间却沟通自如，堪称地球文明第九大奇观。

其实医生的字潦草，但医生互相能看懂，不是因为医生辨认书法的能力强，而仍然是“词汇量”的问题，除了拉丁文缩写之外， 医学术语当中也包括“肱骨”“colles 骨折”“肛诊（-）”这些普通人很少接触的词语，就难免在辨认的时候，无法判断到底这个笔画属于什么语言。是汉字还是符号。

我在急诊轮转时，也是手写病历的，而且还很有仪式感，垫上两张复写纸，一张给病人一张留档。我写病历的时候，最开始也是尽可能一笔一划，但是病人都在排队的时候，我脑子里一边要准备下一个病人的接诊，一边要考虑刚才开输液的几位病人的化验单，于是不由自主地龙飞凤舞起来，一次病人来问我，“查体末位淘汰”是什么意思，我才意识到，屠龙的勇士终成恶龙，这明明是“查体未见异常”啊！ 这确实并非我本意。

除了医生进行病程记录，病历还是写给未来的医生看的。一直以来，病历都是医学教学、研究的重要资料，有些病史即使十多年之后，依然可能会被人从病案室当中翻出来，从中寻找有科研价值的信息。所以作为可以提供病人具体信息、诊疗过程，以及对关键信息进行解释分析的病历，应该被每一位医生认真对待。

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