医院篡改电子病历引发争议

在医院待产10多个小时后，医生给黄冉（化名）进行了剖宫产，然而产下的女婴却因重度窒息而死亡。事后，黄冉认为医院延误治疗时机，同时还怀疑有医生人为篡改了电子病历，于是将医院诉至法院。

近日，司法鉴定科学研究院（以下简称“司鉴院”）电子数据工程师卢启萌向《法治日报》记者讲述了这起4年多前她经办的鉴定案件。

当年，司鉴院接到法院委托，希望对黄冉案件中所涉电子病历的数据真实性进行鉴定，电子数据工程师卢启萌和她的同事成了此案的鉴定人。

此后，鉴定人前往位于广西壮族自治区某小城调取病历数据，揭开了电子病历被篡改的真相。

案件要追溯到2018年5月3日，怀孕40周的黄冉入住广西某市一家医院待产。次日6时10分，黄冉进入产房，但由于胎位不正引发难产，当晚8时30分许，她被送进手术室进行剖宫产。

当晚10时许，黄冉产下的女婴不能自主呼吸，医院对其进行了抢救。但在5月5日清晨，女婴终因重度窒息而死亡。

黄冉说，在明知胎位不正的情况下，医院延误4个小时后才采取剖宫产的措施，直接导致女婴重度窒息而不治身亡，医院应该为此承担责任。

另外，10天后，黄冉的丈夫到医院要求复印病历时被婉拒，最终只拿到出院记录等少部分病历。直到2018年6月28日，黄冉治疗的病历才被固定封存。

黄冉将医院告上法庭，其代理律师怀疑医院提供的病历已不是原始病历，很有可能被人为篡改。

对此，医院表示，他们不存在误诊误治的情形，并声称，当天发现黄冉第二产程停滞后，医院便建议进行剖宫产结束分娩，且告知了家属。新生儿重度窒息，且较危重，该院已将相关病情与产妇家属讲明，并建议转上级医院进行进一步治疗，是其家属放弃了转院治疗的机会。

医患双方各执一词，电子病历是否被篡改就成了此案最大的争议焦点。然而，电子病历数据难以完整挖掘，挖掘后的数据繁冗琐碎，整理难度极大，目前国内有能力开展该项鉴定的机构寥寥无几。为此，法官不远千里来到位于上海的司鉴院寻求帮助，希望能够给出专业的鉴定意见。

在了解案件的来龙去脉后，经过与法官的多次沟通确认，最终明确了日常病程记录、手术记录、女婴死亡记录等数十项病历记录作为鉴定的主要对象。

2019年4月，鉴定人前往西南边境小城，经法官和双方当事人现场见证，调取了医院病历系统中患者及女婴治疗的前台和后台数据。随后返回上海，立刻进行后续的数据处理和分析工作。

“检验项目主要包括前台系统的留痕功能、前台系统体现的数据版本、后台系统数据表中创建时间、修改时间、完成时间以及上级审签的保存时间等相关数据。”卢启萌说，通过检验，他们发现在该医院的电子病历系统中，只有当非病历创建人对病历修改时，系统才会留痕，而当病历创建人修改时，系统却不留痕。

这也就意味着，该电子病历系统只记录了病历创建人进行最后一次电子签名的时间，以及最后一次修改保存的时间，但不能确定此前由病历创建人进行修改的内容。

经检验发现，黄冉及其新生儿的35条病历记录中，创建时间晚于标题时间且超过24小时的记录有两条，完成时间晚于创建时间且超过24小时的记录有28条，还有两条审签记录的保存时间晚于完成时间超过24小时。

据此，鉴定人虽无法确定修改内容，但根据相关证据和规范客观作出了鉴定意见。

最终法院采信了鉴定意见，一审认定，医院方擅自修改电子病历，需承担全部赔偿责任，赔偿家属37万余元。此案的判决引起了社会各界的普遍关注，也成了广西壮族自治区因篡改电子病历承担医疗赔偿全部责任的首例案件。

近年来，医患纠纷不断，是否篡改电子病历，日渐成为医患纠纷的争议焦点，电子病历的数据鉴定需求日益增长。

“一般医院的数据系统有自我风险保护功能，要在留痕处找证据比较难，在这种情况下，我们要研究病历记录是否符合逻辑，比如病人是傍晚死亡的，数据记录却显示医生在后半夜查体；或者有些数据虽符合逻辑，但不符合医疗规范，比如有些医疗规范要求6小时内必须完成记录，病历完成后必须在48小时内提交，但实际完成和提交时间却大大延后了。”卢启萌说。

随着医疗领域信息化建设的普及，软件开发可谓五花八门，数据格式、传输端口、系统兼容可谓千差万别。更有不同厂家开发的多个子系统相互串并，或二次开发，其体系之复杂，数据之多样，鉴定难度之大可想而知。

同时在实际操作中，医生对病历记载难免有文字错误，或者在他人查看病历时，也难免存在错误操作，需要修改后再次保存。如果医院的电子病历系统不能完全记录和证明这些修改的内容，也就存在篡改的可能和嫌疑，医疗机构承担侵权责任的风险将大大增加。

据此，卢启萌建议，医院应当进一步完善病历系统，既要保存修改记录，还要记录修改内容，同时还要更加严格地执行操作规范，杜绝修改数据和提交数据的随意性，只有这样才能让医生填写的电子病历更加可靠，减少医疗纠纷。