实施保护性约束应该怎样护理

本文转自：阜阳日报重症监护室（Intensive Care Unit，简称ICU）是医院里一种特殊医疗单元，是医院集中监护病人和救治危重患者的医疗单元。ICU病人大多是大手术术后仍处于麻醉状态、躁动、谵妄以及呼吸循环衰竭需要呼吸机支持的患者，此类患者往往神志不清楚并且身上管路较多。为预防病人拔管以及出现皮肤损伤，会预防性使用保护性身体约束。身体约束是指使用物理或机械性工具附加于患者的身体，患者不能轻易将其移除，从而限制其自由活动。身体约束用具的种类临床上分两大类，使用最广泛的是器械约束。器械约束用具主要有床栏、腕部约束带、肘部约束带、肩部约束带、膝部约束带、足部约束带、约束手拍、约束背心、改良式约束装置等。但是如果约束不当或者滥用，会给患者带来严重的身心伤害。所以，合理实施保护性约束尤为重要，现在让我们了解一下对危重病人应该怎样正确实施保护性约束，以及如何护理这类病人。

一、充分评估医护人员在患者入科时评估并确认患者是否符合约束指征，通过对患者的意识、行为、肌力以及治疗和设备进行评估。使用评分量表如ＧＣＳ评分、上肢肌力水平（MMT）和躁动-镇静评分（RASS）。对清醒病人还可以结合认知及疼痛评估工具、焦虑问卷(CMAI)等进行评估。

二、约束前原则（一）知情同意书内容包括实施约束的原因，约束的部位，以及约束可能带来的不良后果。明确保护性约束的指征和禁忌指征，禁忌指征包括：患者或家属拒绝约束、患者患有严重病理性骨折、严重凝血功能障碍疾病等。使用保护性约束前，由患者或家属签署知情同意书。

（二）实施保护性约束需要医生下达医嘱。

（三）约束前应执行查对制度，根据约束医嘱核对患者身份信息。

三、约束原则（一）优先选用约束替代措施，如语言技巧、降低危机和危机管理技术、减少刺激以及对症处理，满足患者合理需求。仅在约束替代措施无效时才可实施约束，实施约束替代措施时需参考缩减约束指南，以及针对重症患者PADIS（疼痛、躁动、癫痫、制动或行动不便和睡眠中断）做出更加系统化的干预措施，实施ABCDEF（每日唤醒、呼吸同步、镇静和镇痛、谵妄监测和管理、早期活动与锻炼和家庭支持与赋权）的集束化护理措施。

（二）当约束替代无效时可以实施保护性约束。实行时遵循最小化约束的原则，禁止在患者偏瘫一侧进行约束，当患者的肌力≤2级时应放弃手腕约束，进行指掌约束。

（三）在约束过程中遵守对患者有利的原则，尊重患者感受和保护患者自尊、隐私。

（四）保护性约束不宜长时间使用，使用后应每天动态评估危险因素,早期识别躁动、谵妄及非计划拔管的危险因素并处理。

（五）动态观察患者约束松部位的松紧度以能容纳1/2横指为宜，并给予皮肤保护，注意观察约束部位局部皮肤的颜色、温度、末梢循环情况、约束肢体的感觉以及约束部位是否处于功能位等情况。每间隔30-60分钟查看一次保护性约束的使用情况，约束部位每小时至少松开一次，观察并记录患者约束部位的情况以及有无并发症。

（六）对于采用镇静剂的患者，定期评估调整镇静目标水平，理想状态ＲＡＳＳ评分为0-1分。

（七）鼓励家庭支持，延长探视时间及分散注意力。

（八）解除约束条件包括患者神志清楚、定向力正常、情绪稳定、无拔管行为和攻击力；患者深度镇静状态、昏迷与肌无力；高危治疗/设备已终止；采取约束替代措施。

（九）解除约束时应执行查对制度，根据约束医嘱核对患者身份信息。

四、小结保护性约束在危重患者中应用广泛，在保证约束安全有效的前提下缩减约束部位，在实施保护性约束前优先选择替代约束方案，约束启动时加强加强巡视、评估并且做好记录，尽早撤除保护性约束。同时，还应健全约束管理组织，提高医护人员的约束知识水平，规范约束行为，明确约束使用指征，对必须实施约束的患者实施安全有效的保护，从而保证保障患者身心安全和医疗护理操作安全进行。 阜南县人民医院 雷胜霞