重视临床试验设计 提升机械灌注肝脏保存技术研发质效

本文转自：中国医药报

□ 招仲恒

肝移植是治疗终末期肝病的有效手段，根据《中国肝移植受者选择与术前评估技术规范（2019版）》，终末期肝硬化、急性肝功能衰竭、终末期非酒精性脂肪性肝病、肝脏肿瘤等均为肝移植的适应证。近年来，肝移植手术发展迅速，全球每年以8000～10000例次速度递增。

决定肝移植成功与否的一个重要因素就是供肝转运过程中肝脏的保存方法。目前，器官静态冷保存是最经典的保存转运方法之一，但器官经历缺血后，再灌注期间温度和血流量恢复会造成缺血再灌注损伤，这是一系列无菌炎症、微血管功能障碍和实质损伤的级联反应，可引起肝细胞损伤，并最终导致肝移植失败甚至受者死亡。

机械灌注器官保存技术是一种利用器官固有的血管系统，动态灌注器官保存液的器官保存技术。该技术可清除移植器官的代谢废物，同时提供其必需的代谢底物以维持基础代谢，延长移植器官的保存时间，提高保存质量，降低受者移植后不良事件的发生概率。目前，机械灌注器官保存技术主要包括常温机械灌注、低温机械灌注、低温携氧机械灌注等。考虑到国内目前还没有获批上市的肝脏灌注设备，笔者结合临床文献的报告结果、美国食品药品管理局（FDA）批准情况及自身工作经验，对肝脏灌注设备的临床试验设计进行总结归纳。

根据《医疗器械临床试验设计指导原则》，随机、盲法、平行对照的临床试验设计可使临床试验影响因素在试验组和对照组间的分布趋于均衡，避免了选择偏倚和评价偏倚，被认为可提供高等级的科学证据。同时，国际肝脏移植协会（ILTS）也建议，在当前认知水平下，在比较不同灌注方法之前，应先将新的灌注技术与静态冷保存方法进行比较。因此，肝脏灌注设备的临床试验应优先考虑随机对照设计，对照组应选择传统的器官静态冷保存方法（如HTK溶液保存、UW溶液保存等）。

在主要评价指标方面，为了降低临床试验所需的样本量，提升临床试验效率，ILTS建议采用不良事件、受试者死亡及移植物失效组成的复合终点。为进一步控制评价偏倚，试验过程中建议设置由肝移植专家及肝病专家组成的临床终点事件委员会。在肝脏灌注设备类产品的临床试验中，最常用的复合终点通常为原发性移植物无功能（PNF）和早期移植物功能障碍（EAD），其中EAD作为主要指标的应用更为广泛，且已有采用EAD作为主要评价指标的临床研究被FDA认可并批准。

一般来说，EAD被定义为移植手术后第1天至第7天内符合下列任意一项：至少出现一次天门冬氨酸氨基转移酶（AST）＞2000U/L；术后第7天血清总胆红素（TBIL）≥10mg/dL；术后第7天国际标准化比值（INR）≥1.6（同时需要排除抗凝药物使用的原因）；在排除免疫排斥反应、药物不良反应或手术原因的前提下，需接受紧急肝移植或出现导致受试者死亡的急性肝衰竭。同时，临床试验还需观察移植物生存率、受试者生存率等评价指标，建议可同期对比术后7天内的肝功能实验室检查结果，并绘制曲线，以评价肝脏灌注设备的临床优势。

考虑到肝移植手术本身的复杂性，供者（肝）的功能性热缺血时间、冷缺血时间、年龄、死因、血清钠水平、心肺复苏史、大泡性脂肪变性等，以及受试者的MELD评分、移植原因等均会对受试者的预后产生影响。因此，临床试验的入排标准中建议对上述因素进行一定限制，如针对不同死因的供者进行不同的年龄入选规定，冷缺血时间不宜过长等。此外，考虑到功能性热缺血时间对供肝的影响较大，一般建议试验过程中控制功能性热缺血时间低于20分钟，最长不得超过30分钟。而在MELD评分方面，虽然MELD评分对受试者的预后也有较大影响，但考虑到中国人体器官分配与共享计算机系统（COTRS）进行肝脏匹配时会考虑MELD评分情况，因此为了提高入组效率，同时使试验数据更符合我国人群，入排标准中不建议对MELD评分进行限制，但可以在统计分析时将受试者的MELD评分作为协变量纳入统计模型中进行分析比较。

在临床试验实施的过程中，虽然COTRS进行肝脏匹配时会考虑地理因素，但跨院、跨地区的器官转运在肝移植过程中十分常见。对于跨院、跨地区进行器官转运的肝移植，在实际临床试验中难以保证供肝摘除后能即刻使用肝脏灌注设备（试验器械）进行灌注。因此，对于进入试验组且需要进行跨院、跨地区进行器官转运的受试者，需使用序贯灌注的方式进行临床试验。即供肝摘除后先采用传统静态冷保存的方式进行转运，到达受试者医院后，再采用肝脏灌注设备（试验器械）进行灌注。采用序贯灌注方式进行临床试验设计的研究一般均会在不影响移植手术进程的基础上明确最低的灌注时间，以保障足够的干预时间及供肝的临床获益。

从已有临床试验的数据情况来看，使用机械灌注进行供肝转运和保存相较于传统静态冷保存具有一定的临床优势，如Organ Care System（OCSTM）Liver用于在FDA注册申请的PMA研究显示，受试者接受采用Organ Care System（OCSTM）Liver转运保存的供肝移植时，其EAD发生率为18%，95%置信区间为“12.68%，24.92%”；受试者同期接受采用静态冷保存进行转运的供肝移植时，其EAD发生率为31%，95%置信区间为“24.15%，39.27%”一项由Yili Zhang等进行的meta分析显示，使用低温机械灌注技术进行供肝保存，其EAD发生率显著低于使用静态冷保存，差异有统计学意义，且不同研究之间的同质性良好，提示低温机械灌注技术相较于静态冷保存具有更好的临床获益。

总的来说，肝脏灌注设备的临床试验具有一定的特殊性，在试验设计时需要同时兼顾受试者获益、临床试验效率及统计偏倚控制，以合法、科学、合理地评价肝脏灌注设备的临床应用性能。

 ［作者单位：邦迅医药科技（上海）有限公司］