提高医保待遇 释放惠民红利

本文转自：闽南日报

提高医保待遇 释放惠民红利

我市出台新政满足群众多元化医疗保障需求

城乡居民大病保险分段累进报销标准（单位：元）

本报讯（记者 庄朝惠 通讯员 陆夏凌 林芳芳）为更好满足人民群众多元化医疗保障需求，提高我市医疗保障待遇水平，自2024年1月1日起，我市施行医保新政策，进一步提高全市基本医疗保险政策待遇，释放新红利。

提高医保待遇

减轻医疗负担

新规中，通过调整我市医疗服务项目乙类自付比例、降低城乡居民市外住院起付标准、完善职工大额医疗补助和城乡居民大病保险待遇保障，将有效提高我市参保群众的医保待遇，减轻参保群众医疗负担，进一步释放惠民新红利。

调整我市医疗服务项目乙类自付比例，即取消我市基本医保实施办法中关于“医疗服务项目（医用耗材）乙类自付比例10%以上（不含10%）的部分提高5个百分点”规定，我市医疗服务项目和医用耗材乙类自付比例按省级现行标准执行。该政策进一步提高了全市城乡居民和职工的医保待遇，比如：患者张三住院手术使用了某种乙类医用耗材，该耗材费用为1000元，按原政策规定自付比例20%，张三就该项耗材需自行支付200元。现在调整后减少了5个百分点，张三只需自行支付150元，另50元纳入医保统筹基金报销。

降低城乡居民参保人市外住院起付标准，即参保人到漳州以外的地区住院，由原来部分医院级别均为1300元调整为三级医院1100元，二级医院700元，一级医院350元，在二级及以上医院年度内多次住院的，依次递减200元直至0元。该政策对需要转外就医的参保群众来说减轻了负担。比如：患者李四在政策调整前到厦门住院，起付线均为1300元。新政施行后，其到一级医疗机构起付线只需要350元，减少了950元；到二级、三级医疗机构也分别减少了600元和200元。同时，在二级及以上医疗机构年度内多次住院的，还可依次递减200元直至0元。

完善职工大额医疗补助和城乡居民大病保险待遇保障，即达到职工大额医疗补助标准的医保政策范围内医疗费用，原报销比例为90%的病种，进一步提高待遇保障，按95%报销比例执行。这项政策调整，目的是向大病、重病倾斜，只要达到大额医疗补助起付标准，无论什么病种均从原90%提高至95%的报销比例，并且上不封顶。而在城乡居民大病保险方面，将原四段累进报销模式调整优化为两段模式，即3万元以下报销比例60%，3万-5万元报销比例70%，5万-7万元报销比例80%三段区间，统一提高为按80%比例给予支付，7万元及以上按90%比例给予支付，进一步提高了居民大病保险报销比例。

推动分级诊疗落实

满足“家门口”就医

除了释放惠民新红利，新规还着力推动分级诊疗制度落实，全方位打造全民安心的医保城市，实现病有所医、医有所保、无病安心、有病宽心。

提高城乡居民在我市三级甲等医院转诊住院报销比例，即参保人员在市域内按卫健部门要求的转诊程序，到我市三级甲等医疗机构（漳州市医院、漳州市中医院、联勤保障部队第九〇九医院），发生的属于住院待遇分类精准保障范围的疾病诊治费用，凭相关转诊材料在医保经办窗口完成登记后，医保报销比例由55%提高10个百分点至65%。该政策的施行，从医保政策层面进一步完善分级诊疗待遇设置，鼓励群众先在三甲以下医疗机构就诊，确因低等级或基层医疗机构不具备开展诊治条件的，按规定转诊至高等级医院就医，享受转诊待遇保障。需要注意的是，要按市卫健委和市医保局印发的《漳州市城乡居民转诊就医实施方案（试行）》的通知要求办理转诊登记。

落实紧密型县域医共体内住院起付标准倾斜政策，对已落实统一医保财务账户，并执行打包支付的紧密型县域医共体，予以住院起付标准倾斜。我市基本医保参保人在医共体内就医，二级及以上医院住院起付标准降低200元，按三级医院600元，二级医院200元执行，年度内在医共体发生多次住院的，起付标准依次递减200元直至0元（含一级医院）。该政策的调整，目的是通过医保政策引导，充分发挥分级诊疗作用，推动我市县域内紧密型医共体建设落地落实，引导患者留在本县域内，逐步实现“大病不出省、一般病在市县解决、日常疾病在基层解决”。

扩大医保统筹范围

群众就医“少跑腿”

扩大职工医保普通门诊统筹市域外执行范围，我市参保职工在市内、市外，省内、省外公立医疗机构和二级及以上民营医疗机构普通门诊就医均可享受医保报销待遇。新政施行前，我市参保职工在省外医疗机构普通门诊就医时，需先自费后再返回漳州办理医保手工报销手续。如今，我市参保职工在省外普通门诊就医，从原来只能在公立医疗机构就医才能报销，且需返回漳州手工报销，调整为在二级及以上民营医疗机构也能报销，并可直接使用医保码或社保卡“一站式”结算。