撑起医保惠民“保障伞” 让群众更有“医”靠

本文转自：南宁日报

撑起医保惠民“保障伞” 让群众更有“医”靠

——首府深化医保改革提升群众获得感幸福感保障失能人员长期护理保险待遇、推动更多药品耗材集中带量采购结果落地惠民、推进重大疾病门诊特殊慢性病待遇资格认定“快捷办”……翻开南宁医保的“民生账单”，一项项暖心举措彰显了医保系统竭诚服务百姓民生、增进福祉的使命与担当。

医疗保险是群众的“医”靠，医保工作关乎民生、连着民心。近年来，南宁市医疗保障局持续深化医保改革、优化医保经办服务、提升管理服务水平，撑起医保惠民“保障伞”，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

更暖心长护险为失能人员添保障

“从失能评估到居家上门服务，都非常顺利。半年来，护士和护理员每周上门服务，让老伴享受到了更专业的照料。”参加长护险后，市民唐女士深感压力减轻了不少，卧病在床的丈夫可享受每月12次的入户服务。

记者来到唐女士家中采访时，护理员农小娟正提供照护服务。农小娟表示，护理范围除了清洁护理等基础服务项目，还包括非治疗性照护、风险防范等专业护理服务项目。“长护险为更多老人带来了便利，也让我们的工作有了新的意义。在我的护理下，老人身体状况逐渐好转，我心里特别自豪。”农小娟告诉记者，如今长护险正得到越来越多失能人员和家属的认可。

2021年以来，南宁市构建互助共济、责任共担、保障基本的长护险制度。截至2023年12月底，全市累计受理失能评估申请2.04万人，其中1.39万人达到重度失能标准，年人均减负约2万元，有效缓解了参保职工经济与事务双重负担。

长护险失能等级评估是长护险制度运行的关键环节，失能等级评估结论是待遇享受和基金支付的重要依据。“为更好保障参保人合法权益，市医保局于2023年12月26日印发了《南宁市长期护理保险失能等级评估管理办法》，规范了评估申请、受理审核、前置调查、现场评估、复核与结论、公示与送达等6个环节，同时建立失能等级争议处理机制，确保参保群众公平享受待遇。”市医保局待遇科副科长李培源说。

为让长护险走深走实、贴近群众，将医保政策红利惠及更多失能人群，市医保中心还建立了覆盖全市的失能评估体系，从全市基本医疗保险定点医疗机构遴选出200多名医疗专家，组建长护险失能评估员库和评估专家库，由医保经办机构依申请组织上门实施失能等级评估，实现参保人员失能等级评估“足不出户、服务到家”。

更便捷“快”字发力提升医保效能

如何让群众医疗保障服务更便捷更高效？这是医保经办便民服务改革的聚焦点。为精简优化医保经办审核环节，破解参保人员等待期长的难题，2023年南宁市获批自治区重大疾病门诊特殊慢性病待遇资格认定“快捷办”试点城市，试点病种共8种，试点医院包括18家定点医疗机构，参保人员经试点医院自主认定、院内评审，符合待遇保障条件的，可即时享受门诊特殊慢性病待遇。

近日，记者在南宁市第一人民医院看到，在医院医保办理窗口提交材料后，不超过1天便可办理“恶性肿瘤门诊治疗”的重大疾病门诊特殊慢性病待遇资格认定，高效的服务让参保患者家属连连称赞。

“南宁市第一人民医院承担南宁市‘恶性肿瘤门诊治疗’自主认定工作。经病理检查或细胞学检查明确诊断为恶性肿瘤的参保患者，可将其门诊特殊慢性病申请表和相关病历交由专科医师审核并签署临床意见后，递交给医院医保科进行‘恶性肿瘤门诊治疗’自主认定。”南宁市第一人民医院医疗保险科干事邱莉莉介绍，自2022年11月起，医院已受理“恶性肿瘤门诊治疗”自主认定材料400余份。

从“快”字发力，实现医保服务快捷办，让群众就医更方便，是办好医保实事暖心惠民的着力点之一。“目前，开通重大疾病门诊特殊慢性病待遇资格认定‘快捷办’的试点医院共18家、试点病种共8种，包括恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、肾功能不全的肾透析等。”市医疗保障事业管理中心副主任朱元艳说。

南宁市将持续监测并定期评估门诊特殊慢性病待遇资格认定业务办理情况，不断完善“快捷办”经办流程，适时扩大“快捷办”试点范围，逐步实现“快捷办”定点医院南宁市县域全覆盖。

更惠民织密医疗“保障网”

医疗保障水平是民生幸福的重要“标杆”，南宁市医保部门持续加固“保障网”，架起医保与群众的“连心桥”，让惠民“多维度”。

以“保”为立足点，不断强化保障维度。长效发挥基本医疗保险、大病保险（或大额医疗费用统筹）、医疗救助三重保障功能，2023年共减轻全市基本医疗保险参保群众医疗费用负担106.38亿元。稳步提升职工生育保险待遇保障水平，新增门诊产前检查纳入生育保险保障范围，将符合三孩生育政策的生育医疗费用、生育津贴纳入生育保险待遇支付范围。于2023年10月1日、11月1日将“无痛分娩”“试管婴儿”等生育相关医疗服务项目纳入南宁市基本医疗保险支付范围，其中“试管婴儿”医保报销惠及3863人，减轻参保群众费用负担828.93万元。

以“降”为闪光点，持续落实降费政策。在落实助企纾困政策上持续发力，落实阶段性降低职工医保和生育保险费率政策，2021年开展长护险试点后，企业单位部分总体缴费费率为6.95%，较2020年下降0.35%，2021—2023年累计减轻企业用人负担7.92亿元；2024年1月起，企业单位生育保险费率由0.8%降至0.5%，单位总体费率降至6.65%，进一步降低了企业用工成本。

以“试”为突破点，持续深化医保改革。扎实开展支付方式改革，全市符合条件的医疗机构实施DRG付费覆盖率达100%。开展药品和医用耗材集中带量采购，累计有508个集采药品及52类集采医用耗材在南宁市落地，减少医疗机构采购资金，减轻群众就医费用，预计减少医疗机构采购资金近11.78亿元，减少医保基金支出8.24亿元。

以“采”为落脚点，逐步深化集采改革。2023年，累计有78个续约药品及2类续约医用耗材、91个新增药品及19类新增医用耗材在南宁市落地，切实减少医疗机构的成本和患者就医负担，预计减少医疗机构采购成本及患者购药负担近11.78亿元。

今年，南宁市医保部门将继续提升贴心、舒心、省心、放心、暖心的“五心”医保服务，从健全服务体系、夯实政策保障、优化服务措施等方面着手，推出多项便民措施，让医保惠民、便民、利民改革成果惠及更多群众。

本报记者余秋兰