张允岭从病机十九条论治帕金森病

本文转自：中国中医药报

□ 刘红喜 石静资 孙林娟 中国中医科学院西苑医院

帕金森病是一种中枢神经系统退行性疾病，临床表现常以静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态异常等症状为主，同时伴随多种非运动症状。目前，帕金森病的治疗主要以西药对症治疗为主，初期虽有一定疗效，但后续效果控制不佳，易出现症状波动和异动症。中医药在防治疾病方面具有多靶点、多途径、整体协调改善的作用。首都名中医、中国中医科学院西苑医院主任医师张允岭善于运用《黄帝内经》病机十九条相关理论辨治帕金森病，临床疗效明显。笔者跟随张允岭临床学习多年，现将相关经验介绍如下。

辨治经验

肝风之象，援引“诸暴强直，皆属于风”“诸风掉眩，皆属于肝”条文治之

肌张力增高与静止性震颤是帕金森病患者显著的临床表现，在西药对症治疗过程中存在开关效应，即“开”时肢体僵硬突然消失，可以自如活动；“关”时突然出现肢体僵直，运动不能，举步维艰，而开关现象不可预测，使得帕金森病的症状在突然缓解和突然加重之间来回转换。中医理论认为，肌张力增高属于“强直”的表现，震颤属于“掉”的范畴，开关效应来去无踪，不可预测，属于“风象”“暴病”。因风性善行而数变，风象多与肝有关，所谓“厥阴之上，风气主之”，正如《素问·至真要大论篇》病机十九条言“诸暴强直，皆属于风”“诸风掉眩，皆属于肝”。

以病机十九条中的“诸暴强直，皆属于风”“诸风掉眩，皆属于肝”来指导帕金森病的中医药治疗，当立足于改善患者的肌强直、静止性震颤、开关效应以及伴随的眩晕等非运动症状。对应于中医病因病机，这些症状大多与肝风有关，具体当分虚风、实风，虚风当补，实风当镇。虚风乃虚候，因其阴阳平衡失调，阴虚而阳亢，当补虚之不足，随证论治。若是阴分亏虚导致肝失濡养，虚阳外扰，阳不归阴，风象横生，治当以阿胶、熟地黄、山茱萸、醋龟甲等滋阴潜阳、柔痉息风；若是血分亏虚导致虚热内扰，内风暗动，治当以丹参、当归、赤芍、白芍、鸡血藤等养血滋营、活血通脉；若是津液亏虚导致筋脉失濡、挛急颤动，治当以葛根、天花粉、黄精、石斛、白芍、麦冬等滋补津液、缓急止颤。实风乃实候，因阴阳平衡动态失常，阳热过亢而有余，非虚所不足。若是阳亢过度导致肝阳上亢，阳扰于外，阴阳动荡，化生成风，治当以生龙骨、生牡蛎、生龙齿、磁石、珍珠母、钩藤等重镇潜阳、沉降息风；若是火热炎上导致风火扰动，治疗当以黄芩、黄连、黄柏、大黄、连翘、栀子、金银花、生地黄、钩藤、水牛角等清热解毒、息风降火。

脾湿之象，援引“诸痉项强，皆属于湿”“诸湿肿满，皆属于脾”条文治之

帕金森病患者临床表现多有身体僵直、四肢拘急、头脑昏沉、身体困重、腹部胀满等症状。身体僵直、四肢拘急属于“痉”，虽然痉与风互相关联，但不能代表痉特属于风象，湿邪致痉也是帕金森病患者肌强直、身体僵硬、四肢拘急的常见病因，如吴鞠通《温病条辨》言：“湿久致痉者多，盖湿为浊邪，最善弥漫三焦，上蔽清窍，内蒙膻中。”头脑昏沉、身体困重、腹部胀满等非运动症状也是湿邪的临床表现特征。湿邪为病，其性重浊，临床会伴随双下肢沉重、懒动、大便黏滞、痰黏难咯、流涎多、汗出如油或黏汗、舌苔厚腻等症状。湿多与脾有关，所谓“太阴之上，湿气主之”，正如《素问·至真要大论篇》病机十九条所言“诸痉项强，皆属于湿”“诸湿肿满，皆属于脾”。

以病机十九条中的“诸痉项强，皆属于湿”“诸湿肿满，皆属于脾”来指导帕金森病的治疗，当立足于改善患者身体僵直、四肢拘急、颈项强直、身体困重等运动症状，以及双下肢沉重、懒动、大便黏滞、舌苔厚腻、痰黏难咯、流涎多、汗出如油或黏汗等非运动症状。对应于中医病因病机，这些症状大多与脾湿有关，具体当分外湿、内湿。外湿当除，内湿当运。外感者，多与生活所处环境相关，如居住地气候潮湿、阴雨绵绵，所从事行业接触水湿过多等。内生者，多与脾虚湿盛相关，平素膏粱之体，或肆意饮食生冷瓜果、油腻滋补之物，致脾阳不运而水湿内聚。若外感湿邪，湿邪兼夹风寒，当以羌活、独活、防风、秦艽、藿香、佩兰、藁本、桂枝、豨莶草等除湿通络、祛风散寒。同时因外感湿邪，湿邪困表，阻滞气机升降出入，导致气机闭阻于内，气机升发不利，出现昏沉、无精打采、情绪低落、嗜睡、身体困重、舌苔白腻、脉濡等症状，此时宜佐以疏利气机之品，如桔梗、砂仁、木香、厚朴等行气化湿；若内生湿邪，脾气运化不及，兼夹寒热，当以白术、苍术、厚朴、半夏、草果、砂仁、石菖蒲、藿香、白豆蔻、茵陈、黄连、黄芩、黄柏、滑石等健脾化湿、疏通气机。

肾寒之象，援引“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”“诸寒收引，皆属于肾”条文治之

帕金森病患者临床虽以静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态异常等运动症状为主，但也常伴随夜尿频、流口水、大小便失禁、汗出异常等人体津液代谢紊乱的症状，这些伴随症状多因肾阳不足、虚寒内生所致。寒性的特征与帕金森病患者肢体强直、运动迟缓、步态异常、津液代谢失常等有一定关联，而寒多与肾相关，所谓“太阳之上，寒气主之”。正如《素问·至真要大论篇》病机十九条所言：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”“诸寒收引，皆属于肾”。

以病机十九条中的“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”“诸寒收引，皆属于肾”指导帕金森病的治疗，当立足于改善患者身体拘急、形寒肢冷、夜尿频数、汗多质凉、咳吐唾涎等临床症状。对应于中医病因病机，这些症状大多与肾寒有关，具体当分虚寒、实寒，虚寒当补，实寒当散。虚寒乃因阳气亏虚所致，以虚为主，阳气亏虚，人体生机乏源，如寒寂冬霜，阴寒萧瑟，人体颤颤发抖，行走僵直缓慢，治疗当补其阳气，流动血脉。肾阳为人体阳气之根本，当着重温养肾阳，同时调补后天脾阳。先后天互相资生，则人体阳气充沛而不乏源，当以肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、益智仁、肉桂、补骨脂、肉豆蔻、炙黄芪、党参、白术等温肾养阳、健脾补气、助阳化气，如高士宗《黄帝素问直解》言：“水液澄澈清冷，则下焦虚寒，乃足少阴肾经之病，肾主寒水，故皆属于寒。”实寒乃阴寒实邪，多因外界寒邪侵袭，直中肾经，使肾阳蒸腾布化失阻，人体气血流通受限，而产生经脉不通、身体僵硬、疼痛恶寒等症，应祛除寒邪之凝闭，畅通阳气之布达，当以麻黄、桂枝、制附子、干姜、细辛、生姜、当归、鸡血藤等药辛温散寒、解表达邪、疏通血脉。

典型医案

李某，男，78岁，2018年7月10日初诊。主诉：双侧上肢静止性震颤2年，加重1年。患者自诉2年前开始出现双上肢细微震颤，最初不影响日常生活，生活可以自理，近1年来动作变缓，肌张力增高，双上肢震颤明显，病情呈进行性加重。于2016年前往医院就诊，诊断为帕金森病，给予多巴丝肼片125mg（每日3次）对症治疗，初期服用症状缓解明显，后期患者自诉疗效不佳。刻下：上肢静止性震颤，右侧明显，右侧肌张力增高，失眠多梦，健忘，头脑昏沉，时有头晕，大便费力，夜尿4次，双下肢乏力、怕冷，偶有下肢水肿，纳食一般，腹胀，舌质略红，舌苔前部略少、中下部稍黄腻，脉沉滑，寸脉略浮数，尺脉略弱。

诊断：颤证（肝肾亏虚，虚风内动，脾虚湿滞证）。

治法：补肾助阳，养肝息风，健脾除湿。

自拟健脾益肾息风化湿方：酒苁蓉30g，益智仁10g，菟丝子10g，醋龟甲15g，酒山茱萸15g，熟地黄15g，白芍30g，石菖蒲10g，远志10g，川芎10g，黄芪15g，生白术30g，法半夏9g，白豆蔻6g，竹茹15g，厚朴10g，火麻仁10g，陈皮10g，草果6g，瓜蒌15g。7剂，每日1剂，水煎服，分2次饭后温服。西药治疗同前。

7月17日二诊：患者自觉服药后上肢震颤及右侧肌张力增高有轻微缓解，头脑昏沉有所减轻，夜尿3~4次，失眠，头晕，腹胀，舌质淡红，舌苔稍黄腻，大便可，脉沉滑，饮食一般。守原方去熟地黄15g、黄芪15g，改厚朴为15g，加酸枣仁30g、生龙齿30g、枳实10g、羌活6g。14剂，每日1剂，水煎服，分2次饭后温服。西药治疗同前。

7月31日三诊：患者自觉服药后上肢静止性震颤及肌张力增高症状较前明显缓解，饮食可，睡眠质量较前有所改善，夜尿2次，舌质淡红，苔腻减退，头脑昏沉感有所减轻，腹胀减轻，大便顺畅。守原方去草果6g、枳实10g、羌活6g，加葛根20g、天麻10g、黄芪15g。14剂，每日1剂，水煎服，分2次饭后温服。西药治疗同前。

在首诊方的基础上辨证加减连续治疗半年余，患者病情平稳，生活质量提高，帕金森病运动症状及非运动症状均有明显改善。

按 该患者病程2年余，病情呈现逐渐加重的趋势，此乃年老肝肾不足，脾胃运化不及，五脏失调，导致肾阳不足、虚寒内生，以致出现夜尿频数、下肢水肿、乏力、大便费力、健忘等症状；肝阴不足，虚风内动，虚阳上亢，以致出现肢体震颤强直、头晕、失眠多梦、寸脉略浮等症状；脾虚湿盛，阻滞经脉，气血运行不畅，以致患者出现头脑昏沉、腹胀、纳食一般、舌苔偏腻等症状。以酒苁蓉、益智仁、菟丝子等补肾助阳，以醋龟甲、酒山茱萸、熟地黄、白芍等养肝息风，以生白术、黄芪、陈皮、厚朴、草果、法半夏等健脾除湿。湿邪来源既有内生又有外感，内外夹杂，同时湿邪郁积，易化内热而成湿热，阻滞气血而成瘀热，故以羌活、石菖蒲、远志、白豆蔻、竹茹、瓜蒌、川芎等药祛除湿邪、疏通气血。诸药配伍恰当，以病机十九条之肝风、脾湿、肾寒理论为指导，在帕金森病的论治中疗效明显。