重医二院·医界绝技｜“脊”流勇进⑪ 70岁患者因脊柱感染而卧床，高难度手术助她重新下地行走

脊柱感染，罹患者多为高龄、免疫力低下人群，因致病菌难明确，手术复杂多变难度大，住院时间长等，让很多患者深受折磨。70岁的张女士就是一位因脊柱感染致腰腿痛而活动困难的患者，辗转多家医院后慕名找到重庆医科大学附属第二医院骨科脊柱外科中心杜宇副主任医师团队为她精准诊断，找到致病菌，并成功实施高难度的脊柱感染手术，让她重新下地行走。随着该院脊柱感染团队开展的手术病例增加，意味着越来越多的患者将获得成功救治，也意味着该院脊柱感染亚专科的技术实力迈上新台阶。

腰腿痛治疗2月都没效果

先进检验手段终找到致病菌

9月16日，因腰痛伴双下肢疼痛两个月而卧床的张女士，慕名找到重医附二院骨科脊柱外科中心博士、副主任医师杜宇就诊。

追问病史，2年前，张女士因腰椎压缩骨折做了第1腰椎（L1）椎体成形术，术后间断腰痛不适。2月前，她出现无明显诱因的腰痛伴双下肢疼痛，医生考虑诊断为脊柱结核，予以相关抗结核治疗。然而病情未得到缓解，张女士又辗转至上级医院继续抗感染治疗，但左下肢疼痛仍进行性加重，以至于卧床一月有余，却难寻为其手术的医疗团队。

四处求医问诊，张女士打听到擅长脊柱感染治疗的杜宇。入院后，通过核磁检查，杜宇发现问题可能源自2年前做椎体成形手术的部位，L1周围有大量的感染脓肿，上至第12胸椎（T12）平面，前方侵及肾脏后方，向下到髂窝、臀部，从腰大肌、髂腰肌都有大量的包裹性脓液，侵犯范围超过30公分。

CT检查也显示，在L1椎体成形位置，周围骨性组织被破坏，骨水泥呈分离状态，椎旁都有大量脓肿，且有骨赘增生，这意味着椎体成形手术节段被感染很长时间，已出现代偿性的骨硬化和骨桥。“虽然患者描述的急性症状只有2个月，但仔细追问可以得知她腰痛已有1～2年。”杜宇分析说。

查血结果还显示，张女士C反应蛋白116.64mg/L，白细胞16.98×10^9/L，中性粒细胞百分比86.5%，炎症反应指标都很高；且处于贫血状态，血色素70g/L，红细胞计数2.1x10^12/L。“患者高龄、贫血、低蛋白血症、骨质疏松，且感染严重、范围广，感染部位还有骨水泥，这让治疗有些棘手。”杜宇说，关键是用了抗生素感染指标仍高，如果持续感染可能导致细菌全身播散，出现脓毒血症、败血症、多器官衰竭等并发症；而且观察发现患者整体状态很差，无法承受太大的手术创伤。此时，精准诊断、最小创伤的手术方式，才可能是最佳的治疗方案。

传统确诊病原菌的方式往往依赖于培养和病理检查。但如结核等特殊类型病原菌培养周期长（通常需要1~2月），而且绝大多数脊柱感染患者会因为经验性抗生素的使用让培养阳性率大大降低。不过，自从去年重医附二院成立精准医学中心常规开展宏基因检测技术后，这种局面就得到突破，只需少量组织标本即可在送检次日收到涵盖其是否合并耐药基因的报告。

成功实施脊柱感染手术

腰腿痛解除，患者重获健康

通过基因检测，1天后，致病菌——罕见的具核梭杆菌就找到了。明确了病原菌，就能对症使用抗生素治疗。为此，杜宇邀请该院药学部调整用药控制各项感染指标，同时联合麻醉科、营养科、心内科、呼吸科、康复科等MDT团队联合支持，将患者状态调整到最佳水平，并着手准备实施复杂的、高难度的外科四级脊柱感染手术，制定严密的手术方案。

9月18日下午6时，在重医附二院骨科脊柱外科中心主任柯珍勇教授的指导下，杜宇带领王利元主治医师、蒋海涛住院医师等脊柱感染团队正式为张女士实施手术。术中，手术团队取患者先右侧卧位，沿左侧腰做长约10厘米的斜切口，分离、切除组织，吸出脓液，利用刮匙刮除坏死组织；然后截取T11、T12部分肋骨，显露出L1椎体，切除L1椎体并取出骨水泥及残留椎体组织行椎管成形并送病理检查，探查对侧腰大肌脓肿，打开脓腔，通过刮匙、引流管、体位调整等方式来引流对侧及同侧脓液，放置两个填入肋骨和同种异体骨合适长度的钛笼双侧支撑，安置引流管……

侧方入路手术结束，手术团队取患者俯卧位，沿腰部双侧各做约6厘米的手术切口，显露出双侧T12、L1、L2横突及上关节突外侧缘，分别沿左右两侧置入椎弓根螺钉，安置连接棒，加压锁紧固定，植入同种异体骨行关节突植骨，安置引流管……

经过4小时奋战，这台前外侧入路胸腰椎融合术（T12-L2）、L1椎体次全切除伴椎间盘切除术、腰椎病损切除术（腰大肌、髂窝脓肿）、钛合金脊椎融合物置入术、肋骨植骨术、椎管成形术联合后入路椎弓根钉内固定术（T12-L2）、胸腰椎后外侧植骨融合术顺利完成，术中仅出血100ml。术后患者的炎症指标很快降低，逐渐恢复正常；术后不到半月，患者逐渐恢复了下地活动。时隔2月，患者终于能下地行走。

“杜医生，非常感谢您和团队的治疗，今天出院时我妈妈还走了几步，我们太惊喜了。”出院时，张女士家人给杜宇团队送来锦旗，并发来感谢信息。

感染手术难度高、风险大

更多患者将获治疗选择

“脊柱感染手术难度高、风险大，需要完成椎体、椎间盘切除，填充髂骨，固定螺钉，融合关节及神经减压等步骤，而每个患者感染的病原菌类型、累及范围都各不相同，非常考验手术团队的技术水平与诊治经验。”杜宇指出，张女士能康复出院，得益于三方面因素。第一，基因检测精准诊断，提高了诊断效率、准确性，为后续精准治疗奠定基础。第二，多学科团队会诊、治疗，为术前术后围术期管理保驾护航。第三，侧方入路联合后方肌间隙入路的手术方式，保证了清创范围，隔开了手术切口，减小了感染扩散的风险，而双钛笼技术，保障了更好的支撑和稳定。

杜宇解释，侧方入路清脓虽然解剖复杂，但创伤较小；后方入路虽然解剖简单，但清脓危险且容易清创不彻底，若刮伤血管会发生大出血；刮深了、刮到腰丛神经，大腿会抬不起来；刮浅了、脓刮不干净，感染就控制不住。因此，侧方入路清脓联合后方入路固定这种手术方式，不仅创伤小，而且能将感染病灶清除彻底，椎体切得干净，感染几率大大降低。同时，为降低手术风险，术中还利用超声骨刀清除脓液，包括椎管内的脓液。不过，这些手术步骤属于高难度操作，稍有不慎，可能导致马尾综合征、下肢功能障碍等瘫痪风险，需要经验丰富的医生实施手术。

此外，由于张女士骨质疏松严重，后续的抗骨质疏松治疗也至关重要，这也为后路短节段椎弓根螺钉固定提供保障，缩短固定节段，创伤更小且保留更多的运动单元。

“因脊柱感染手术非常复杂，大多手术安排在夜间负压手术室进行，重庆专门成立脊柱感染组做脊柱感染手术的医院和医生也并不多见。”杜宇介绍，重医附二院骨科脊柱外科中心脊柱感染治疗组成立于今年1月，现每月开展复杂脊柱感染手术10余台，不同人群不同类型的脊柱感染屡见不鲜，既有免疫力低下的年轻艾滋病患者因腰椎结核感染手术的，也有高龄脊柱多发感染的，还有全身多发感染坐轮椅多年的，以上患者都在术后获得良好的恢复。这意味着越来越多的脊柱感染患者将获得新的治疗选择，同时也表明该院在脊柱感染领域已经达到了国内领先水平。

上游新闻 向娇

编辑：牟小容责编：黄蔷审核：王广江