“贴心人”用好守好百姓“救命钱”

本文转自：烟台日报

群众清清楚楚就医,医保明明白白报销

“贴心人”用好守好百姓“救命钱”

张琳正在办公。

12月16日下午一上班，在市政务服务中心二楼医保待遇结算科办公室，一位白发苍苍的退休职工急匆匆敲门进来，点名找“张琳”——“张琳科长啊，我这两个月又住院了，知道医保给我报销了很多医药费，我就想查一查给我报了哪些钱、一共报了多少。”“大姨，你把身份证给我，我给你把报销结算单打印出来。”市医保中心医保待遇结算科科长张琳，时常享受到办事群众“我就要问张琳”的“点名待遇”。虽然烟台参保人的每一笔医保报销明细都可以通过烟台市医疗保障局的微信公众号“掌上”查询，方便又快捷，但是面对不会使用智能手机的老年退休职工，张琳总是会不厌其烦地为他们查询明细、讲解报销政策，同时手把手地教使用烟台医保网上办事大厅，做好服务。

“我们定点的社区没有这个药，你快帮我看看别的地方买药能不能报销啊？”下午3点多，一位语气焦急的市民徐先生，通过12345热线来电咨询。“别着急，您慢慢说，我们一定帮您。”张琳一边安抚徐先生的情绪，一边拿过工作本详细记录：徐先生，患糖尿病视网膜病变，门诊慢特病定点医疗机构为某社区卫生服务中心，治疗中需长期规律注射精蛋白重组赖脯胰岛素混合注射液。因医疗机构无备药，徐先生很着急，想咨询如何才能买到药，并且可以报销。

思考片刻，张琳有条理地向徐先生介绍了医保的相关政策：“定点医疗机构理应满足已签约门诊慢病患者的诊疗需求。如果因医疗技术、药品配备及设备条件限制而无法满足患者诊疗需要的，应由经治医师提出建议，本医疗机构备案，您可到具有相关门诊慢病定点资格的医疗机构就医、购药，并先行垫付相关费用。就诊结束后，可持病历、检查检验报告单、发票等材料到本人定点医疗机构审核结算。”张琳详细的解释打消了徐先生的疑虑：“真的太谢谢你们了！”张琳告诉记者，她每天的电话列表都有至少50个，不仅要接听医疗机构的咨询，还有转接的12345市民问询。

群众就医用药的报销政策，要解释得清清楚楚，老百姓的“救命钱”也要管得明明白白——

医疗费用审核是结算科的一项重要工作，张琳正在专注地盯着眼前的电脑屏幕，一份电子病历引起了她的注意。张琳发现，这家市直医院上传的医保费用申请信息里，“下肢静脉血栓形成”的诊断缺乏依据，如果不经落实即过审，很可能发生欺诈骗保行为。

要守护好人民群众的每一分“救命钱”！张琳立即联系到该医院，指出如不及时提交诊断依据，将拒付这笔医保费用申请。最终，对方及时将完整的病案资料提交到山东省医疗保障信息平台，张琳反复确认后将这条病历标注。“我们建立了严密的审核机制，问题线索留痕，疑点病历必须经周例会全员讨论审核无异议方可通过，真正把医保风险套在‘笼子’里。”张琳告诉记者。

一面是严如寒冬，一面是暖如春阳，却都淋漓尽致地体现出医保结算工作人员身上“严谨细致”四个字。这不仅仅是在面对和人民群众的生活密切相关的医保经办事项上，也是在算好每一笔医保费拨付工作中。

如何拧紧医保管理的“水龙头”，保护好老百姓的“救命钱”，让烟台百姓的医保基金在他们身上发挥出最大的作用？这是这些年烟台市医疗保障局一直在研究的课题。

如今通过信息平台，所有医疗机构的参保患者诊疗数据，都会经过智能审核进行筛选。如果有违规的行为，就会被“甩”出来。据张琳介绍，每月约有3000多条疑点数据会被筛出，经过工作人员初审、复审，与医疗机构沟通比对后最终确定是否通过审核，而问题较大的也会在周例会、月例会上集体研讨确定。在大数据的助力下，在结算审核人员的严格把关下，挂名住院、虚假住院等欺诈骗保行为日趋减少，高编、多编、漏编等恶意违规行为无处遁形。据介绍，该科室今年拒付的疑点病历金额达到1000余万元，真正守护好了百姓的“救命钱”。

目前，在烟台，老百姓跨省异地住院、省内普通门诊实现直接结算，再也不用东奔西跑、垫付费用，大大减轻了群众负担；全省首个上线医保电子票据，省去了医保患者窗口打印、盖章麻烦，避免了假发票和重复报销的风险；“双通道”药品处方由定点医院自动流转到药店，无需人工录入，实现即时结算；93家二级及以上定点医疗机构已实现五种场景的全流程应用，参保人无需携带身份证、社保卡即可凭医保电子凭证办理挂号、就诊、支付、取药和取报告等业务……市医保局的一张张便民服务“健康成绩单”，让老百姓看病有了“医”靠。

寒冬凛冽，医保暖心，烟台医保局用实际行动化作冬日里的暖阳，将健康守护送入千家万户，让港城温暖如春。