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清廉医保惠民生 守好百姓救命钱
本文转自：大众日报□记者 杨秀萍
通讯员 衣宝萱 报道
本报烟台讯 “这些患者没有达到出院标准，短时间内出院再入院，而且住院天数接近、住院花费相当，很有猫腻。”近日，烟台市医保局工作人员突击检查某医院，发现有患者出院后，短时间内再次入院。这引起了工作人员的怀疑。
调查中，患者自述是医院告诉他们治疗天数和费用到了，按照医保规定必须出院后再入院，否则不能报销。经核实，当地医保部门并没有这样的规定，这只是医院编造的借口。最终，该医院因违规分解住院，套取医保基金，受到了严肃处理。
这是烟台市医保局开展日常检查的一个缩影。今年，烟台市出台《关于争做清廉建设标杆城市的意见》，将医疗卫生和医保领域确定为27个清廉建设重点领域之一。对此，烟台市医保系统聚焦医保基金监管这一重点，扎实推进医保系统“十廉工程”，创建“医保清廉·服务人民”廉洁文化品牌，努力打造清廉医保的“烟台样本”。
聚焦牢牢守住医保基金安全这一红线，烟台市出台10项管理制度，构筑起了用制度维护医保基金安全的“四梁八柱”。该市在全省率先构建“1+N”信用管理体系，出台《烟台市医疗保障信用管理办法》，建立涵盖定点医疗机构、零售药店、医保医师和参保人员的信用评价指标，在全社会营造了守信激励、失信惩戒的良好氛围。
价格监测是引导定点医疗机构诚信经营、规范医疗服务行为的重要手段。烟台市医保局在全省率先建立价格监测制度，监测医药机构300多家，监测各类药品306种共计2152个规格，医用耗材13大类159个规格，医疗服务项目19项。通过价格监测，净化了医药行业生态环境，提高了医保基金的使用效益。
信息技术是推进医保基金监管和廉政风险防控的重要支撑。烟台市医保局还加快“智慧医保”建设，对外借助信息化的力量实现“智能监管”，建立起事前提醒、事中记录、事后采集和风险业务全过程分析机制，预防和减少违规违纪；对内建立“银保基金综合管理系统”，集业务数据传输、征缴收费、医疗待遇发放、自动记账、实时对账于一体，实时监控各区市的资金流量情况，对于资金流量异常的情况提示预警。此外，还建设了“需求运维管理系统”，摆脱了纸质提报单审核、保存和管理的弊端，实现了全流程全链条可跟踪、可追溯。
走进烟台市定点医疗机构门诊大厅，市民总能在显著位置看到公示投诉管理部门的办公地点和联系方式。
以全民监督整治医保不正之风，烟台始终不遗余力。该市建立社会监督员制度，聘任195名社会监督员通过暗访、实地查看等不同形式，对定点医药机构和参保人员进行监督，及时反映发现的违规违法线索。通过监督，“假病人、假病情、假票据、假检测、假透析”等恶性欺诈骗保行为得到了有效遏制。
“成为医保基金社会监督员是荣誉，更是责任，我必须履行好自己的职责，把老百姓的救命钱监督好、守护好。”刚刚受聘为医保基金社会监督员的乾元律师事务所律师刘慧表示。
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快照生成时间：2022-12-21 10:16:28
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