冠心病患者应该如何预防？麝香通心滴丸真的又用吗？看专家怎么说

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病，简称冠心病（coronaryheartdisease,CHD）。

根据《中国心血管健康与疾病报告2020》，我国冠心病患者多达1139万人，较2008年增加108万人。

2012年至2018年，我国冠心病死亡率呈持续攀升趋势，截至2018年，冠心病死亡率高达124.21/10万。

据统计，2018年冠心病患者住院总费用高达1119.82亿元，居各类心血管病首位，带来了极大的社会负担。目前，现代医学对冠心病的治疗策略已日趋完备，主要包括药物治疗和血运重建，其中药物治疗包括缓解心肌缺血药物和改善预后药物。

但近年来有研究表明，即使接受了优化药物治疗和血运重建，部分冠心病患者的远期预后尚未能得到改善，仍有部分患者出现血运重建后无复流、心功能不全等心血管事件（majoradversecardiovascularevents,MACE），此外，冠状动脉慢血流和微血管性心绞痛患者的临床症状和远期预后亟待进一步改善。

麝香通心滴丸由人工麝香、蟾酥、丹参、人参茎叶总皂苷、熊胆粉、人工牛黄和冰片组成，具有益气通脉，活血止痛的功效，主要用于稳定性心绞痛气虚血瘀证。

该中成药于2000年完成临床前研究，2003年确定组方并命名为麝香救心滴丸，2008年完成III期临床试验，更名为麝香通心滴丸并正式上市.

2009年纳入国家医保乙类目录，2020年纳入《中国药典》2020版，收录于《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》、《冠心病合理用药指南（第2版）》、《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》、《冠状动脉血运重建术后心绞痛中西医结合诊疗指南》。

一、冠心病的发展机理

冠心病包括稳定性心痛、不稳定性心绞痛、微血管性心绞痛、冠状动脉慢血流、急性心肌梗死、冠心病心力衰竭等多种类型。

其中稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、微血管性心绞痛和冠状动脉慢血流归属于中医学“胸痹”范畴，急性心肌梗死归属于“真心痛”范畴，冠心病心力衰竭归属于“心衰”“水肿”“喘证”等范畴。

流行病学调查显示，冠心病的中医证候特征为本虚标实，气虚为本，是冠心病的核心病机，血瘀为标，贯穿始终，气虚血瘀证是冠心病最常见的证候类型。

全方以麝香和蟾酥为君药，麝香、蟾酥归心经，通诸窍，止诸痛，两者配伍，活血通经，缓急止痛；人参和丹参为臣药，人参归脾、肺经，大补元气，丹参入心及包络，通经活血，两者配伍，益气健脾，活血止痛；佐以熊胆粉、牛黄、冰片清热豁痰，开窍止痛，全方共奏益气通脉，活血止痛之功，兼顾瘀久容易化热生痰，切中病机，标本兼治。

血管内皮损伤、脂质浸润、炎症反应、氧化应激、血小板激活、缺血再灌注损伤、心肌纤维化等是冠心病发生发展的重要机制。

药理研究表明，麝香具有抗炎、抗氧化应激、保护心肌细胞、抗心肌缺血、改善微循环等作用，蟾酥可发挥抗炎、抗氧化应激、抗心肌缺血、提高心肌收缩力等作用，人参兼具抗炎、抗氧化应激、保护血管内皮、保护心肌细胞等作用，丹参可发挥抗炎、抗氧化应激、抗心肌纤维化、抗动脉粥样硬化、抗凝等作用。

熊胆粉的有效成分具有抗心肌缺血、抗血小板聚集等作用，冰片兼具保护血管内皮、改善缺血再灌注损伤、抗凝等作用，牛黄可发挥抗炎、改善缺血再灌注损伤、提高心肌收缩力等作用。

诸药并用，可针对冠心病复杂的发病机制，从多靶点、多途径发挥作用，故广泛用于冠心病的治疗，但临床存在用药不合理的现象，影响了麝香通心滴丸的临床疗效。

本研究构建了麝香通心滴丸治疗冠心病的临床问题，分析和评价了相关循证证据，在充分调查患者的意愿及价值观后，基于GRADE系统形成了推荐意见和共识建议，为麝香通心滴丸的合理应用和未来研究提供了参考。

二、临床问题的构建

临床问题的构建是本研究的关键环节，只有充分了解临床医生在使用麝香通心滴丸治疗冠心病时关注或需要解决的问题，才能据此形成相应的推荐意见和共识建议，达到促进合理用药的目的。

明确麝香通心滴丸的干预人群是构建临床问题的首要任务。本研究通过梳理说明书，明确了麝香通心滴丸主要用于治疗稳定性心绞痛，中医辨证为气虚血瘀证。

通过文献预检索、专家访谈和临床应用调研，在充分梳理循证证据和征求临床医生的意见后，发现麝香通心滴丸在不稳定性心绞痛、冠状动脉慢血流、微血管性心绞痛、急性心肌梗死围介入手术期和冠心病心力衰竭均有应用且具有一定的疗效优势，以此明确了麝香通心滴丸的干预人群。

本研究聚焦于上述干预人群共征集了66个临床问题，通过名义组法，专家综合考虑两轮临床调研结果、临床证据、麝香通心滴丸的作用特点等因素后，筛选并最终纳入了36个临床问题，纳入的临床问题主要关注麝香通心滴丸治疗冠心病的用药方案和结局指标。

构建用药方案相关临床问题对于促进麝香通心滴丸的合理用药至关重要。中西医结合治疗冠心病的理念在临床得到推广，目前临床上主要提倡在西医常规治疗的基础上加载麝香通心滴丸治疗冠心病。随着中医药的不断发展。

除联合用药外，麝香通心滴丸其他用药方案的探索一直是临床医生关注的问题。因此，本研究纳入9个用药方案相关临床问题，归纳如下：对于稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、冠状动脉慢血流、微血管性心绞痛和急性心肌梗死围介入手术期患者，在可以引起心绞痛的体力活动前是否可服用麝香通心滴丸预防心绞痛发生？

对于冠状动脉慢血流和微血管性心绞痛患者，在病情稳定时是否可单用麝香通心滴丸缓解心绞痛症状，在心绞痛发作时是否可服用麝香通心滴丸缓解症状？

纳入原因如下：随着我国医疗水平和人民生活水平的提高，医疗的目的不再局限于治疗疾病，对疾病的预防愈发受到重视。2018年我国《稳定性冠心病诊断与治疗指南》提出稳定性冠心病患者在运动前可服用硝酸甘油预防心绞痛发作，强调了预防心绞痛发作在冠心病治疗策略中的重要性。

“治未病”的理念一直是中医学的治疗特色，麝香通心滴丸在预防心绞痛发作方面的疗效备受临床医生关注；冠状动脉慢血流和微血管性心绞痛已排除冠状动脉狭窄，患者病情较稳定，现代医学对此类患者疗效有限，因此在患者病情稳定时是否可单用麝香通心滴丸缓解心绞痛症状，在心绞痛发作时是否可服用麝香通心滴丸缓解症状是值得关注的临床问题。

三、构建结局指标纳入27个结局指标相关临床问题原因

（1）心绞痛发作次数、心绞痛持续时间、平板运动试验指标、西雅图心绞痛量表评分、心血管事件在稳定性心绞痛的疗效评价中至关重要，已被纳入稳定性心绞痛核心指标集；硝酸甘油用量间接反映了患者心绞痛症状的改善程度，是常用的结局指标。

因此围绕上述结局指标构建临床问题对于评价麝香通心滴丸在稳定性心绞痛治疗中的优势有重要意义针对中医药治疗不稳定性心绞痛的文献分析结果表明，心绞痛症状是目前最常用的疗效评价指标硝酸甘油用量对于评价患者心绞痛症状的改善有重要意义。

随着现代医学模式的转变，生活质量的改善逐渐受到临床医生和患者重视；不稳定性心绞痛容易发展为急性心肌梗死或猝死，心血管事件发生率对于评价患者的远期预后至关重要。因此纳入相应的临床问题以评价麝香通心滴丸对不稳定性心绞痛的疗效。

（2）目前现代医学对冠状动脉慢血流暂无切实有效的治疗方案，近年来研究发现中医药在改善冠状动脉慢血流患者心绞痛症状、提高生活质量方面有一定优势，麝香通心滴丸是否具有上述疗效优势是临床医生关注的问题。

（3）临床研究证实了中医药在改善微血管性心绞痛患者的心绞痛症状、提高运动耐量、改善生活质量方面具有一定优势，麝香通心滴丸在微血管性心绞痛治疗中是否具有上述疗效优势备受临床关注。

（4）急性心肌梗死患者介入术后无复流、慢血流、心功能不全等一直是困扰临床的问题，西医常规治疗与麝香通心滴丸在提高患者术后心肌血流灌注、术后LVEF和减少MACE方面能否发挥协同增效的作用备受期待。

（5）明尼苏达心力衰竭生活质量评分、6分钟步行距离、NT-proBNP均为评价中医药治疗慢性心力衰竭的关键或重要结局指标，LVEF、LVEDD是评价左室收缩功能的常用指标，因此围绕上述结局指标构建临床问题有利于全面准确地评价麝香通心滴丸在冠心病心力衰竭中的治疗优势。

（6）中医证候疗效凸显中医学辨证论治的特点，在中医药疗效评价体系中有着不可或缺的地位，故针对该结局指标构建临床问题以评价麝香通心滴丸的中医疗效优势。

虽然麝香通心滴丸治疗冠心病的循证证据不足，证据质量偏低，Meta分析结果提示与西医常规治疗相比，加载麝香通心滴丸在缩短稳定性心绞痛患者的心绞痛持续时间、减少冠状动脉慢血流和微血管性心绞痛患者的心绞痛发作次数方面并无优势。

但在确有临床疗效、安全性良好、利大于弊、患者接受度高的前提下，专家可以作出强推荐的决策。

即使Meta分析结果提示与西医常规相比，加载麝香通心滴丸可显著提高急性心肌梗死围介入手术期患者的术后左室射血分数、降低冠心病心力衰竭患者的NT-proBNP水平，专家在综合考虑临床实际疗效、权衡利弊后，也可以作出弱推荐的决策。

表明专家综合考虑利弊平衡、安全性和经济性后提出以下建议：建议在西医常规治疗基础上加载麝香通心滴丸以减少稳定性心绞痛和不稳定心绞痛患者的硝酸甘油用量。

提高不稳定心绞痛和微血管性心绞痛患者的西雅图心绞痛量表评分，提高不稳定性心绞痛、冠状动脉慢血流和急性心肌梗死围介入手术期患者的中医证候疗效。

建议稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、冠状动脉慢血流、微血管性心绞痛、急性心肌梗死围介入手术期患者在已知可以引起心绞痛的体力活动前服用麝香通心滴丸预防心绞痛发作；建议冠状动脉慢血流和微血管性心绞痛患者心绞痛发作时服用麝香通心滴丸缓解心绞痛症状，病情稳定时单用麝香通心滴丸缓解心绞痛症状。

由于共识建议的形成主要依赖于专家的临床经验，缺少循证证据支持，实际疗效尚需临床和未来研究进一步证实。