五大处方 保“心”安康

本文转自：南方日报

清远首个心脏康复门诊开诊

五大处方 保“心”安康

4月中旬，清远市首家心脏康复中心在清远市人民医院正式开诊。“预防—治疗—康复”一体化体系的建立，将让心血管疾病患者拥有更好的生存质量。

近年来，全球范围内心血管疾病的发病率和死亡率呈逐年上升趋势。在我国，每5个成年人中就有一个患有心血管病。心血管病不但威胁生命安全，而且严重影响患者的生活质量。在经过药物、支架置入、冠脉搭桥手术等医疗手段治疗后，患者后续的生活也需要引起重视。

那么，心绞痛、发生急性心肌梗死后、心脏术后及患有慢性心力衰竭的患者应该如何康复？清远市人民医院心脏康复门诊主治医师李金花表示，大量的临床实践显示，除了药物和手术治疗外，系统的心脏康复治疗可帮助心血管疾病患者恢复身体和心理健康，提高生活质量，降低心血管病再发和死亡风险。

心脏康复中心设立的目的正是为了让更多的心血管患者可以更好地回归社会，降低再住院率和心脑血管疾病发病率；让心血管疾病患者及存在心血管高危因素的亚健康人群得到规范、个性化的心脏康复服务。

“保养”心脏

帮助患者回归社会

李金花介绍，心脏康复就是对产生疾病的心脏进行“保养”，以医学整体评估为基础，通过药物、运动、心理、营养、戒烟五大处方联合干预，为心血管疾病患者提供全面、全程管理，帮助患者恢复生活质量、工作能力，从而回归社会。

以前心脏病患者治疗出院之后，就是只有药物治疗，而患者在常年的诊疗过程中，所患疾病常常是两种或者两种以上，多为冠心病、高血压、高血脂等血管慢性病，这些疾病诊疗时间长，费用高，且难以痊愈。

同时，因为常年疾病缠身，许多心血管病患者会出现一系列的心理问题，对疾病的预后有很大影响，要及时进行心理疏导，这些都需要心脏康复治疗来解决。

世界卫生组织（WHO）专家组认为心脏康复的目的在于减轻心脏病对患者的生理和心理影响，减少再梗和猝死的危险。

“心脏康复的重要性主要体现在三个层面”，李金花指出，一是生理上增加患者的最大摄氧量、无氧阈，体现在运动耐量和骨骼肌力量的改善，改善心肺功能，抑制心室重塑，促进冠状动脉循环，改善自主神经功能及末梢循环状况，一定程度上甚至可以逆转潜在的粥样硬化进程。二是心理和社会功能上，能够帮助患者恢复最佳精神状态及社会功能，改善抑郁、焦虑等不良心理状态，提高社会复职回归率及患者的生活质量；三是远期效果，可以帮助患者改善不良危险因素，建立健康的生活方式，降低再发心血管事件和心肌梗死风险，减少反复住院和不必要的血运重建，最终全面改善患者的预后。

“心脏康复适合于所有病情稳定的心血管疾病患者及心血管高危因素人群。”李金花说，心脏康复主要针对病情稳定的冠心病患者，其他心脏外科手术后，包括心脏瓣膜置换术后、心脏移植术后、人工血管置换术后；以及病情稳定的心力衰竭、高血压、肥胖及代谢综合征人群。

医疗评估

制定个体化康复处方

“总的来说心脏康复可分为评估、治疗两部分。”李金花说，在具体临床工作中，治疗师首先是对患者进行详细的医疗评估和运动试验。通过科学评估的手段，分析患者病史的特征，具体疾病的情况。

如冠心病的患者，先要接受医疗评估，包括病史的基本评估、体格检查，还有危险因素、血脂、高血压、体重等的评估，从而得出危险因素分层；接下来就是对他整个活动耐力、心肺功能的评估。

“我们常用的就是心肺运动试验（CPET），通过运动试验评估患者的运动耐量，同时通过心电图、血流动力学和症状的监测来评估心肌缺血、电稳定性和运动相关异常，用于指导运动处方的制订。”李金花说，心肺运动试验是进行心脏康复的第一步，接受全面科学评估之后，才能根据评估结果，制定个体化运动处方。

运动处方是对不同人群，根据医学检查资料（包括运动试验和体力测验），按其健康、体力以及心血管功能状况，用处方的形式，规定运动种类、运动强度、运动时间等，提出运动中的注意事项。

比如一个急性心肌梗死的患者，放了支架，都想了解自己出院后日常生活及运动频率，心脏康复医生不会笼统地告诉患者不要剧烈运动，而是对他进行科学评估后，给出比较具体的活动建议，包括根据每个人喜欢的运动形式，结合患者的偏好和评测结果，制定个性化的运动处方，增强患者的依从性和安全性。

李金花解释，心肺运动试验是按照特定程序，观察和评估人体休息及运动状态下的能量代谢、心率、血压、心电图等一系列指标的变化，客观、全面地评价心、肺、骨骼肌肉等各方面功能，而且是一种无创的试验方法。心肺运动试验广泛应用于各种心血管疾病、呼吸系统疾病等慢性病诊断和治疗中，它在医学中是评估心肺功能的“金标准”。

“除了心血管疾病的患者，像运动员、马拉松选手、极限运动爱好者也可以做心肺运动试验。”李金花说，心肺运动试验检查可以评估心肺耐力，而足够的心肺耐力是进行高强度运动的前提，超出身体能力范围的运动，极易发生心脏缺血缺氧进而引发心脏性猝死。

接受心肺运动试验之后，医生就会根据测试结果，制定个体化处方。从而在运动、心理、戒烟、营养等方面提供健康指导。

综合治疗

帮助患者管理健康

李金花介绍，心脏康复主要包括“五大处方”，即药物处方、运动处方、心理处方、营养处方和戒烟处方。也就是说，接受心脏康复的患者就要努力做到遵循上述五大处方——这是一个体系，而且是全局性的、整体性的、全身性的。

“我们会根据患者的评估及危险分层制定个体化的运动处方，包括运动形式、运动时间、运动强度、运动频率及运动过程中的注意事项等。我们心脏康复门诊有立式踏车、卧式踏车等康复设备，患者可在监护下进行运动治疗。”李金花说，近年来研究证实，体力活动不足和冠心病发生有关，因此进行适当的运动对冠心病患者是大有益处的。

合理科学膳食可降低心血管疾病风险，营养处方就是通过调整患者饮食习惯和行为方式，以及体格测量和适当的生化指标，为患者制定个体化膳食营养处方。

心理处方包括心理咨询及心理治疗，心血管疾病患者多存在精神心理问题，通常表现为轻中度焦虑抑郁。因此，心脏康复工作有必要关注患者的心理问题，评估了解患者心理状况进而进行进一步的干预治疗。

大多数心血管病患者需要长期、规范地进行药物治疗。因此药物处方就是要求心血管疾病患者坚持长期规律服药，并定期与医生沟通，进行药物的调整。

吸烟是导致心血管疾病的直接因素，尤其是做过药物支架的患者更应该戒烟。吸烟促进血栓的形成，会进一步增加药物支架患者再发病的危险，戒烟处方就是帮助患者戒烟。

李金花解释，心脏康复实际上是把现在所有可能造成心脏病加重的危险因素，应用多种协同的、有目的的各种干预措施，包括：康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等，使患者提高生活质量，回归正常社会生活，并预防心血管事件的发生。

“患者在心脏康复专业团队的指导下，运用‘五大处方’综合治疗措施干预，进行自我健康管理。”李金花提醒，心血管疾病患者在治疗过程中一定要到正规医院定期随诊，在医师专业指导下遵循指南规范使用药物，不同患者要选择个体化用药方案。

循序渐进

治疗建议越早开展越好

心脏康复是一个循序渐进的过程，宜早不宜迟。李金花介绍，心脏康复一般分为三期：住院期间在病房、病人床边做的呼吸训练、肢体活动，为I期康复；II期康复是指出院后的早期门诊期/院外早期康复期：康复门诊，每周3次，共12周。III期康复是指院外长期康复期/重返工作期：以家庭康复为主。

“I期康复我们一直在做，III期康复主要靠病人自己坚持；II期康复是我们中心目前努力在开展的。”李金花说，针对II期康复，目前清远市心脏康复中心有功率踏车、跑步机、阻抗训练器，治疗师再根据每一个人的情况，结合热身运动、有氧运动，以及一些抗阻训练如弹力带、哑铃等。

据介绍，今年4月以前，该心脏康复中心只在病房开展了部分病人的床旁康复；还有针对一些心绞痛支架术后病情较稳定的病人，开展心肺运动试验，制定好运动处方，让患者出院后根据运动处方自行锻炼。

“我有好几个病人心肌梗死、心衰，在ICU经过ECMO治疗后转回我们心血管内科，治疗师对病人评估后会在床边指导。”李金花说，病人由于在重症监护室卧床多日，刚转出普通病房的时候不敢动，又或者稍微活动一下就觉得胸闷、气促，治疗师经过评估后会在床边教病人呼吸训练、肢体活动，在血压、心率、血氧都稳定的情况下，逐步教病人站立、踏步，病房内步行、病区内步行，出院前给病人做一个6分钟步行试验，给患者一个简单的运动处方。

李金花提醒，有的患者由于各种原因忽略II期康复直接进入了III期康复，这对于心脏病人来说还是存在一定的危险的。“对于年纪较大或者不适宜中等－高强度锻炼的患者，我们也建议他们可以练练八段锦、太极拳等，经过锻炼，目前这些病人在门诊随访，恢复得还是很不错。”