放射科医生的火眼金睛，让病人的手术“大题小做”

本文转自：人民日报客户端

张子晴

68岁的老庞，今年体检时，发现了一个6厘米大的胰腺肿瘤。

当地医生建议，趁肿瘤还未发生转移，最好马上切除。但问题是：肿瘤巨大，涉及周围脏器结构复杂，手术难度非常高；且老庞还有慢阻肺、三尖瓣返流、房室扩大、房颤等多种疾病，手术风险巨大。

经病友群推荐，老庞一家来到了上海瑞金医院金佳斌医生处就诊。了解病情后，金佳斌立即组织心内科、呼吸科、麻醉科及放射科等科室会诊。讨论中，经反复研究老庞的胰腺CTA，放射科柴维敏主任发现，他可不止有一个肿瘤！还有一个隐匿很深的小肿瘤，不仔细看很难发现。经层层推理，柴主任还发现这个大肿瘤也并非生长在胰腺内部……

这一发现可谓峰回路转。按当地医院的诊断，老庞要做胰十二指肠切除术，但此次发现使老庞幸运地躲过了“腹部最大的手术”，可以用最小的“代价”（微创、高效、低风险）实现最大的“胜利”，不仅“轻松”摘了大肿瘤，还“挖掘”出隐匿的小肿瘤。

那么，“福尔摩斯·柴”是怎么发现这些征象的呢？

柴维敏回忆道：“我首先注意到，在十二指肠右侧壁有一个不到2厘米的小肿瘤，因为十二指肠是左侧壁紧贴胰腺的，一般胰腺的肿瘤不会跨过十二指肠腔，长到右侧壁去。而它恰好是在远离胰腺的一侧，而且造成了部分肠腔的狭窄，所以我判断它来源于十二指肠球部右侧壁。”

“十二指肠肠壁肿瘤常见的是胃肠间质瘤，但这个小肿瘤血供太丰富了，不符合胃肠间质瘤的常规表现，所以考虑是很罕见的十二指肠来源的神经内分泌肿瘤。”

“大肿瘤虽与胰头关系密切，但与胰头内部走行的胆总管、主胰管仍保持着安全距离，这样就可以做胰头肿瘤的局部剜除，不仅可以避免胆管改道，还可以降低胰漏的风险，充分保护到‘邻居们’。”

根据这一预判，金佳斌重新调整手术策略，决定实施含十二指肠球部的远端胃大部切除术及胰头肿瘤剜除术。

“如果肿瘤侵犯了十二指肠乳头、胆管、胰管，那就需要将这些结构连同相应的脏器全都切了，才能保障手术安全，这就是原先计划的‘胰十二指肠切除术’。”金医生介绍，因为放射科的精准判断，老庞的手术得以精简化、个体化。在麻醉科团队的保驾护航和重症医学科的细心呵护下，心肺功能较差的老庞恢复得非常快。术中的观察与柴医生的判断一致：大肿瘤来自胰头，外生性生长，小肿瘤来自十二指肠。

金医生说，胃肠胰神经内分泌肿瘤很罕见，由于病变早期表现较隐匿，经常会发生误诊、漏诊，往往需要依赖影像学来精准判定，这对于制定治疗方案至关重要。此次成功的诊疗，背后是瑞金医院整个多学科团队的共同努力。