江苏南京：家门口看病，从“有”到“优”

“创新引领 医改惠民”系列报道①

家门口看病，从“有”到“优”

编者按

实现卫生健康高质量发展，医改是必答题。近年来，南京市深化医改工作，贯彻落实国家及省市各项决策部署，强化“三医”协同治理与发展，推动改革系统集成和高效联动，不断探索前行，多次被国家和江苏省表彰为深化医药卫生体制改革“真抓实干成效明显地方”。

今年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，站在新起点上，南京将如何作为？多年的探索如何破解市民就医的“急难愁盼”？“创新引领医改惠民”系列报道将一一呈现。

□通讯员吴月华曹红梅 南京日报/紫金山新闻记者王婕妤

“沈医生，多亏了你，我血糖控制正常了，这是你昨天发到群里的食物能量表，以后我就照着你开的单子去菜场买菜！”走进秦淮区大光路社区卫生服务中心的全科门诊，张军和沈芳芳医生犹如老友般亲密地聊起健康、聊起生活。

随着我市基层医疗卫生体系建设和能力的不断提升，曾经门可罗雀的社区医院得到认可，成为百姓健康生活中不可或缺的组成部分，家庭医生成为社区居民的“团宠”。扎根基层解民忧，近些年，我市基层医疗卫生服务从“有”到“优”，密织起服务网，“兜”住健康，“网”住幸福。

畅通双向转诊，打通分级诊疗任督二脉

张军只是沈芳芳时刻牵挂的诸多“老友”之一。立冬之后，气温骤降，辖区内郭开荣老爷子的血压情况也让沈芳芳牵挂。在一次详细询问后，敏锐的沈芳芳建议他前往三级医院住院治疗，并立刻联系中大医院内分泌科。经检查，郭老爷子颈动脉血管狭窄超过了75%，存在脑卒中风险。由于及时发现并转诊，术后郭老爷子血压平稳，感慨道：“要不是社区医生的帮助，后果不堪设想。”

基层医生专业的知识和转诊机制，铸就守护市民健康的城墙，郭老爷子的康复只是我市分级诊疗建设的一个缩影。而基层与上级医疗机构的上下联动是一种“双向奔赴”，双向转诊进一步深化医联（共）体协作，织密健康服务网。

近年来，以基层实际需求为根本出发点，我市通过各级医疗机构“上下联动”机制，推动优质资源下沉、优质服务下沉，引导二三级医院656名专家或中级及以上职称人员下沉家庭医生团队，在基层医疗卫生机构开设专家工作室116个、共建联合病房70个，组建“专科联盟”有效提升基层服务能力，“小病家门口，大病不出市”，畅通的双向转诊，打通了分级诊疗的任督二脉。

百花齐放，家门口“藏”着不少“绝活”

“还在抢‘专家号’？咱们基层医院也卧虎藏龙！”身边亲友若碰到一些健康难题，钟立总会这样给出建议。在建邺区莲花社区卫生服务中心，她通过“运动+医疗”的特色体卫融合健康诊疗，控制住了困扰10多年的高血糖。

“每次路过社区医院，我总能看到不少人在运动，咨询之后才知道这里多了个‘体卫融合-运动促进健康站’，有专门的康复治疗师在指导，很感兴趣。”钟立说，中心的医生王冬玲告诉她，控制糖尿病除了药物，饮食和运动配合治疗也十分重要，“这一次有专业的医生给我一对一的饮食和运动指导，我觉得很不错，决定试试。”

营养师每日开出营养处方；运动处方师制定个性化运动处方；康复运动治疗师则在训练时观察心率、指导呼吸……两个月后，钟立不仅将血糖控制在正常范围之内，体重也减轻了10公斤。

家门口的社区卫生服务中心，这些拿手“绝活”也随着时代不断发展，更加贴近生活。从44年前止马营社区卫生服务中心在全省率先开设的“独门绝技”——小儿推拿特色门诊，到如今兰园社区卫生服务中心的中医外科、夫子庙社区卫生服务中心的中医皮肤科、莲花社区卫生服务中心的儿童康复科……在南京，基层医院各有特色、百花齐放，这些“拿手绝活”就像一颗颗散落在民间的珍珠，让老百姓在家门口就能解除病痛，也让省内乃至全国各地患者慕名而来。

软硬件升级，慢病管理“一站”解决

随着大众对健康的关注、需求渐增，基层医疗卫生机构也从“以治病为中心”转为“以健康为中心”，从单一疾病诊疗功能，发展为预防、健康评估、筛查、营养运动、专科治疗一体化服务的专业化慢性病管理体系化服务。而家庭医生更像是社区居民的“健康管家”。

上周末凌晨2:30，一条低血糖警报短信将睡梦中的栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心标准化慢性病管理家庭医生许丽惊醒。这条提示短信来自和她们团队签约的王顺，“低血糖如果不及时处理，严重可导致昏迷。”许丽立即拨通电话，指导其正确处理低血糖后，她才安心入睡。“医防服务，不仅要全程化，还要个性化、信息化。”中心相关负责人介绍，迈皋桥社区卫生服务中心对慢性病患者实施“防筛诊治康护”全流程管理，还实现线上线下持续性动态健康管理模式，这种慢病管理模式，已先后被省内外7家基层医疗机构推广运用。

像许丽这样的家庭医生，我市已有5800余名。他们为辖区居民建立电子健康档案，在加强“一站式”慢病管理基础上，南京不断创新服务模式，软硬件提档升级，依托“互联网+N”，打通居民健康管理“最后一公里”。

扩大培养规模、完善进修机制、多渠道引才用才，提升基层医护人员专业技能；麻醉机、无创呼吸机、数字化放射成像系统（DR）等先进设备进入社区卫生服务中心，更多提升健康生活质量的科技成果逐渐走进基层；家医巡回车、5G移动家庭医生服务车、社区“云药柜”，更是为家庭医生插上了智慧的翅膀。

目前，全市132家社区卫生服务中心、647家社区卫生服务站，1432个家庭医生签约服务团队，分类分级提供健康医疗服务，不断提升群众的健康福祉。