带你了解医院病案室

本文转自：贵港日报

大多数到医院就诊的住院患者可能在出院前都不知道“病案室”这一部门，通常在后期需要保险报销或者携带病历资料转诊治疗时，才知道有这么一个科室。这一现象其实不足为奇，因为病案室日常工作不像临床一线医护人员时刻承担着治病救人的工作。临床的医护人员打交道的主要是就诊的患者，而病案室的工作人员则主要面对的是临床医护人员和已办理出院的患者。

病案室是保存病案的地方。当医疗行为伴随着患者的出院、康复或离世而结束，所有的疾痛故事都被留存在一份叫做“病案”的资料里。对一份病案来说，所有与诊疗行为相关的科室如临床、检查、检验、影像等科室，都是病案信息的入口，所有这些检查资料和医疗文书，包括患者的心电图、检验检查结果、病理报告单、医嘱单、入院记录、手术记录、出院记录、护理文书等汇总一起，形成一份完整的住院资料，最终经过质控、准确完整归档后，就形成了病案。它直接反映医院的医疗管理水平。中国现代病案管理以北京协和医院病案室的创建为开端，协和医院以保存病案历史最悠久、保存数量最大、名人病案最多而享誉海内外。自1921年建院至今，北京协和医院共完整保存病案335万份。这些病案的储存年限长、数量巨大。由此可见，储存了大量病案的病案室，就是一座“活的医学图书馆”。

病案室之所以能成为“活的医学图书馆”，是因为每一份病案的诞生，都是临床医生医疗技术、经验、智慧、知识、临床思维过程的记录和结晶，病历每一处的书写都要求精确、严谨，包括对患者病情的详细观察、对检查检验结果的详细记录、归纳和分析。19世纪，约翰·霍普金斯医学院“四大名医”之一的威廉·奥斯勒（William Osler）曾说过，离开书本去学习疾病现象，就像没带罗盘去航海，而只学习书本不看患者，就压根儿还没出海。在浩瀚的医学海洋中，病案是将书本知识和患者实践最紧密结合的产物，是上级医师对年轻大夫诊疗技术的传承和言传身教的体现，是医院开展教学和科研的基石，也是患者后续治疗的依据和支持。

病案室虽然不直接接触临床与患者，但其工作却与临床和患者有着千丝万缕的联系，病案就是病案室与临床和患者之间联系的纽带。病案室的日常工作主要是负责全院病历资料的收集、整理、分类、编码、登记、归档、存储、供应、统计和信息服务。同时也协助医院相关管理部门做好病案质控工作，为临床医疗、教学、科研、预防保健和医院管理服务，也为医疗保险、工伤鉴定、公、检、法等提供必要的信息服务。从琐碎的日常表象上看，病案室工作人员像是一个录入员、一个图书管理员；往深一层说，他们是医疗行为的翻译者。

ICD（国际疾病分类）编码是将疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据储存、检索、分析和应用，从而达到国内乃至国际间交流的目标。病案室工作人员需要将临床的诊疗行为翻译成一份用ICD编码书写的病案，以备日后可能的检索和查证。

在过去没有电子病历的年代里，病历中的每一个字都靠手写，每一个图都要用手绘制。在医院对一个新入职医生的培训，不是开刀，不是开药，而是从写病历开始。医学泰斗张孝骞曾经说过：“病史是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后人负责。”通过研读这些老病历，可以获取非常丰富的科研信息，它们是真正历久弥新的“活的教科书”。随着医学信息技术的不断发展，病案管理信息化进程也越来越快，电子病历逐渐取代了手写纸质病历，而这些承载着丰富历史经验和科研信息的手写纸质病历，饱经岁月风霜，字迹也逐渐模糊，许多医院使用缩微胶片、高拍扫描的形式将这些纸质病历电子化保存，使得这些纸质病历实现了电子化阅读，即形成了一个信息化的“医学图书馆”。电子病案、扫描病案、缩微胶片病案均由病案室负责管理，病案的查阅、借阅、复印均实现了计算机信息化，病案室这座“活的医学图书馆”，在计算机信息化的时代，将继续推动医学的发展。

（贵港市人民医院 钟婷婷）