福建医科大学附属协和医院：让医疗病历拥有“灵魂”

本文转自：人民网

日前，全国首届病历书写技能大赛在北京落下帷幕。福建医科大学附属协和医院（以下简称福医协和医院）神经内科医师熊文婷在本次比赛中与全国309名选手角逐，最终荣获全国病历书写技能大赛个人一等奖，并代表福建省队荣获团体赛二等奖。

全国首届病历书写技能大赛颁奖仪式。福建医科大学附属协和医院供图

一份病历折射出的是医患之间的尊重与信任。近年来，医疗管理工作的科学化、精细化、信息化程度不断提升，对病历质量的要求越来越高。一份高质量病历是对医疗工作全面、客观的记录，是良好的医患关系的基础，也是衡量医院医疗质量、技术水平、管理能力的重要载体。如何根据书写规范与患者情况为病历注入“灵魂”？

熊文婷根据从医19年的经验得出结论：丰富的临床经验、成熟的问诊技巧和完备的知识网络十分关键。要想做好病历书写工作，仅是陈列症状远远不够，更重要的是要有自己的思考和推断。

熊文婷代表福建省队参加团体赛。福建医科大学附属协和医院供图

“比如患者出现咳嗽、咳痰、发热的症状，大部分人想到的是呼吸道感染，但通过仔细询问能够发现患者伴随着午后低热、盗汗、消瘦等症状，很有可能是肺结核；再比如患者出现嘴歪的症状，需要通过观察患者的详细体征，如让患者做出抬头、皱眉、鼓腮、吹气等动作，检查有无额纹来判断是中枢性面瘫还是周围性面瘫引起的嘴歪。”熊文婷举例。此外，根据患者此前归档的病历进行分析比较也是不可或缺的一步。

近年来，福医协和医院重视病历书写能力建设，积极营造“病历质量人人参与、人人重视、人人受益”的良好氛围。院领导在全院中层干部大会上定期通报病历书写及时性和病历内涵质量检查情况，医务部和病案室每年举办院级病历书写培训讲座，到临床科室开展常态化病历书写培训，提高临床医务工作者对病历书写的重视程度，不断增强医院科学化、精细化管理水平。

医院神经内科定期选取特殊病案交流分析。福建医科大学附属协和医院供图

在日常工作中，持续加强病历书写及时性和病历内涵质量的管理。2022年起，通过信息化手段，实行全覆盖式运行病历及时性监管，将所有运行病历纳入书写及时性质控，把入院记录、出院小结、手术记录等7个关键质控节点及时书写作为及时性监管重点并将国家病案质控及时性监测的四个指标（入院记录、出院小结、手术记录、病案首页）纳入科室绩效考核。

2023年，为深化落实国家卫生健康委、国家中医药局联合发布的《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》中的“病历内涵质量提升行动方案”，医院在病案管理委员会下成立了“院级病历质控检查专家组”，以病历内涵质量建设为抓手，促进医疗质量提升，按照“每个科室每月至少抽查10份，每个医疗组每月至少抽查2份，死亡病历必查，非医嘱离院病历重点检查”的原则，加强归档病历内涵质量检查工作。2024年，根据《国家卫生健康委办公厅关于开展死亡和非医嘱离院病案报告工作的通知》的文件精神，医院将死亡、非医嘱离院的出院病案纳入院科两级全量质控，进一步强化重点病案的内涵质量管理。

熊文婷传授病历书写经验。福建医科大学附属协和医院供图

熊文婷表示，医务工作者的使命是为患者的健康负责，为他们提供最优质的医疗服务。而一份优秀的病历记录，不仅是对患者病情的准确描述，更是医生与患者之间有效沟通的桥梁。在书写病历的过程中，应秉持着严谨、细致和负责的态度，力求将每一个细节都记录清楚，确保医疗团队能够全面了解患者的病情和治疗需求，提供更优质的医疗服务，为医疗事业的发展贡献自己的力量。（陈梦凡）