益生菌和女性阴道健康

根据世界卫生组织的调查显示，我国有96%以上的已婚女性患有不同程度的妇科疾病，常见的妇科病发病率在87.6%以上，居全球首位。妇科问题的高发，比如阴道炎、盆腔炎、宫颈炎等等，不仅伤害女性的身体，更是折磨女性的心理，而且一般会陷入“犯了治，治了犯，没完没了”的困顿之中。

为什么妇科问题会如此高发？我们今天从女性阴道菌群的角度来谈一谈，它们贯穿女性的一生。

阴道菌群对女性的健康和生育极其重要，它是动态变化的，会随着女性从青春期到更年期的激素变化而变化。即使是每天或每月的激素波动也会影响阴道微生物生态系统。所有女性在生命中的某个阶段都可能经历阴道菌群失调以及相关感染引起的不适，也是女性寻求医疗帮助的最常见原因。阴道念珠菌病和细菌性阴道炎是最常见的感染和疾病，细菌性阴道炎与尿路感染、不孕症、输卵管炎症、妊娠结局不佳和早产有关。

大多数人都是关注阴道细菌和真菌是如何导致这些疾病的。有一部分人会自行买来洗液清洗，孰不知长期用洗液清洗，会杀死对身体有益的菌群，使局部抵抗能力下降，反而增加感染几率。抗生素和抗真菌药物并不总是有效，因为细菌和真菌可以形成生物膜来抵抗治疗或自然获得耐药性。抗生素也可能影响阴道乳酸杆菌，增加细菌性阴道炎和念珠菌病的复发。

其实，我们应该关注阴道菌群的平衡。健康阴道的标志之一是细菌多样性有限，而阴道乳酸杆菌丰度高。高水平的阴道乳酸杆菌与阴道健康密切相关。乳酸杆菌在与宿主的先天免疫系统相互作用中发挥着重要作用，缺乏乳酸杆菌会增加多种阴道感染的风险。乳酸杆菌产生的乳酸，会提供一个酸性微环境，防止潜在的有害细菌过度生长。

我们应该寻求更有效和自然的方法来平衡阴道菌群和维持健康的阴道环境。乳酸杆菌是一种经过充分研究的益生菌，可用于维持健康的阴道菌群或者在抗生素治疗后恢复正常的阴道菌群。事实上，越来越多的证据表明，益生菌的使用对细菌性阴道炎和阴道念珠菌病的治疗有益，它们可以促进女性一生的健康。

阴道菌群

与其它动物，特别是非人灵长类动物相比，人类阴道菌群的组成相对不同。例如，乳酸杆菌通常占人类阴道菌群的70%左右，而乳酸杆菌仅占其它哺乳动物阴道菌群组成的一小部分。因此，其它哺乳动物阴道分泌液的pH值更接近中性。

人类阴道菌群可以分为5种不同的群落类型，其中CSTI、II、III、V型分别以卷曲乳杆菌、格氏乳杆菌、惰性乳杆菌、詹氏乳杆菌占优势，而CSTIV型缺乏乳酸杆菌，主要由大量的厌氧菌组成，包括普氏菌、斯尼思氏梭杆菌、戴阿利斯特菌、爱格士氏菌、陌生菌、气球菌、加德纳氏菌、芬沟德氏菌、巨球形菌、动弯杆菌和嗜蛋白胨菌等。CSTIV型又可以分为两个亚群：CSTIV-A（包含惰性乳杆菌和严格厌氧菌），CSTIV-B（包含细菌性阴道炎相关细菌物种，主要是梭菌目细菌）。

CSTI、II和V型最常与健康相关，IV型在临床上可能表现为细菌性阴道炎或需氧菌型阴道炎，III型与健康和菌群失调有关，并经常与细菌性阴道炎有关。

与细菌相比，真菌的作用和影响远没有那么为人所知。尽管真菌在维持人体内稳态和免疫防御方面具有重要作用，但人们对真菌在健康阴道中的作用知之甚少。阴道真菌群是指寄生于女性生殖系统下部的真菌群落，包括酵母和丝状真菌。子囊菌和担子菌是阴道最常见的真菌。念珠菌、枝孢菌、毕赤酵母、曲霉菌和红酵母是泌尿生殖道中最常见的真菌。生态失调引起的细菌种群变化也会增加真菌生长和机会性感染的机会。

白色念珠菌、都柏林念珠菌、光滑念珠菌、克鲁斯假丝酵母、近平滑念珠菌和热带念珠菌是阴道真菌群中最常见的念珠菌种类。目前研究较多的是白色念珠菌，这是阴道真菌群中最著名的成员。阴道念珠菌病是由机会性感染引起的。据观察，白色念珠菌是无症状非孕妇中最常见的真菌种类，占20%。

影响阴道菌群组成的主要因素

阴道菌群的组成是非常动态的，受年龄、种族和生理因素（比如每月的激素波动）等因素的影响，受到阴道感染、药物以及生活方式和饮食等的塑造。

1、种族

遗传血统在确定阴道菌群组成方面起着重要作用。乳酸杆菌在亚洲和白人女性的阴道菌群中占主导地位，而黑人或非裔美国人和拉美裔女性的阴道菌群则不同，含有一些细菌性阴道炎相关的物种，比如阴道加德纳氏菌、阴道陌生菌、巨球形菌、斯尼思氏梭杆菌和普氏菌等。非洲裔妇女更有可能被诊断为细菌性阴道炎和早产。惰性乳杆菌占主导的阴道菌群（CSTIII型）在所有族裔的女性中都有出现。

2、月经周期

生殖激素，特别是雌激素，在一生中会不断发生变化，比如从青春期到更年期，再到绝经后雌激素水平下降，这在决定阴道菌群组成方面起着关键作用。

雌激素会增加阴道上皮细胞中糖原的储存，这是阴道乳酸杆菌的主要能量来源，可以改变它们在阴道内定植和产生乳酸的能力以及它们在酸性环境下生长和繁殖的能力。因此，月经周期中雌激素的变化会明显影响阴道菌群组成。

卵泡期雌激素水平最高，这与乳酸杆菌占优势和有限的细菌多样性有关。在月经期间，细菌群落似乎不太稳定，乳酸杆菌丰度较低，卷曲乳杆菌和詹氏乳杆菌的优势度在月经开始和月经期间急剧下降，而阴道加德纳氏菌特纳菌和惰性乳杆菌的优势度上升，随着月经的结束它们又会下降。因为阴道加德纳氏菌和惰性乳杆菌的生长需要铁，在月经期间它们可以通过阴道溶素溶解月经血中的红细胞而获得铁，所以它们喜欢在月经期间同时出现。

在对真菌菌群方面，研究表明，排卵期的雌激素峰值会增加白色念珠菌的生长，导致黄体期后期白色念珠菌症状的发生率更高。

3、生活方式

与肠道菌群类似，阴道菌群组成也受到多种生活方式因素的影响：

个人卫生活动，比如阴道冲洗、香皂使用、内裤类型、经期防护等等，似乎是影响阴道菌群组成的最直接手段。根据研究，阴道冲洗似乎与细菌性阴道炎和阴道菌群失调的风险升高密切相关。

吸烟会通过减少雌激素产生和改变阴道代谢物，特别是通过提高尼古丁及其衍生物以及生物胺的水平，增加阴道菌群失调和细菌性阴道炎的风险。酒精摄入也与细菌性阴道炎的增加有关。

社会的现代化，包括心理压力增加、高脂肪和高碳水化合物加工食品的摄入以及城市化等因素，对阴道菌群也有影响。

压力对女性的影响比男性更大，似乎延伸到了阴道。具体来说，慢性社会心理压力可能通过免疫系统失调和皮质醇水平升高影响阴道乳酸杆菌平衡，这会降低乳酸杆菌丰度、升高阴道pH值和增加促炎反应。

饮食不仅影响肠道菌群，对阴道菌群也有影响。更确切地说，营养丰富、升糖指数低的饮食以及脂肪摄入量减少，可能会最大限度地降低细菌性阴道炎的发病率。此外，增加微量营养素的摄入，特别是叶酸、维生素A和钙，可以降低细菌性阴道炎的风险。富含甜菜碱的饮食与阴道乳酸杆菌数量增加有关。

另外，素食女性的阴道微生物总体多样性高于非素食女性。无论种族如何，细菌性阴道炎对超重和肥胖女性的影响比苗条女性更普遍，这可能与肥胖相关的宿主代谢、激素和免疫系统调节的功能紊乱有关，所有这些都可以改变阴道环境。肥胖还与肠道菌群失调有关，而阴道细菌也可能来源于肠道，所以这也可能影响阴道菌群的组成。

不同时期的阴道菌群以及益生菌的作用

在女性整个生命周期中，阴道菌群的组成变化很大，从童年开始到青春期、在生育期间、以及在更年期和更年期之后，阴道菌群组成都是不同的。

益生菌是指摄入足够数量能够对宿主健康有益的活性微生物。因为大多数益生菌是乳酸杆菌，它们对阴道健康的重要性受到广泛关注，特别是在绝经前女性阴道感染的情况下。

特定的益生菌菌株可以增加健康女性和患有细菌性阴道炎和/或阴道念珠菌病的女性的阴道乳酸杆菌的数量，并且在抗生素/抗真菌治疗期间和之后帮助维持阴道菌群。益生菌可以通过多种方式有益于阴道健康：

产生乳酸来降低阴道pH值以及产生过氧化氢。

益生菌还可以增强免疫功能，产生抗菌物质，帮助维持阴道细菌的适当平衡。

益生菌还可以通过附着到阴道上皮，减少有害细菌的附着，同时与病原体竞争营养物质，从而限制它们的生长。

益生菌可以直接用于阴道，也可以通过口服补充，然后通过胃肠道转运。口服益生菌可能通过所谓的肠道-阴道轴对阴道健康有额外的积极作用，通过平衡肠道菌群，防止泌尿生殖病原体进入阴道，抑制它们在那里的生长，增强全身的免疫系统。

1、童年和青春期

在整个围产期，由于母体雌激素的残留，使得阴道上皮增厚和上皮细胞内糖原存储。糖原是在上皮细胞脱落过程中产生的，这有利于发酵葡萄糖的细菌生长。分娩后，母体雌激素被代谢，使黏膜变薄，减少了发酵糖原和葡萄糖的微生物数量，有利于多种兼性厌氧菌和需氧菌的生长。

儿童期以革兰氏阳性厌氧菌为主，包括放线菌、消化链球菌、双歧杆菌、丙酸杆菌和消化球菌，其次是革兰氏阴性厌氧菌（包括拟杆菌、韦荣球菌和梭杆菌）以及需氧菌（如金黄色葡萄球菌、绿色链球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌）。从出生到青春期前，年轻女孩阴道分泌液的pH值各不相同，从中性到微碱性。

在青春期前的女孩的阴道中，乳酸杆菌、阴道加德纳氏菌和双路普雷沃氏菌的数量并不多。随着雌激素水平的上升，阴道上皮在青春期开始增生，有利于发酵葡萄糖的微生物生长。十几岁的女孩的阴道菌群以卷曲乳杆菌、惰性乳杆菌、格氏乳杆菌和詹氏乳杆菌为主，与成年女性的阴道菌群相似。

外阴阴道炎是年轻女孩和儿童妇科症状最典型的原因，引起外阴阴道炎的原因首先是雌激素分泌不足，其次是儿童娇嫩的外阴皮肤和阴道黏膜与直肠在解剖上很接近。据研究，大肠杆菌、粪肠球菌或A群溶血性链球菌等粪便细菌是青春期前外阴阴道炎的罪魁祸首。

白色念珠菌阴道感染在青春期前并不常见，到青春期，雌激素浓度升高和随之而来的阴道上皮高血糖，会增加对白色念珠菌的易感性。

月经周期的开始和与青春期相关的生理变化无疑对阴道菌群产生重大影响。

益生菌在青春期前或青春期对阴道菌群的影响尚未有任何报道。

2、生育阶段

数以百万计的育龄人口受到全球不育问题的影响。女性不孕可由多种情况引起，包括影响内分泌系统、子宫、卵巢和输卵管的因素。随着研究的深入，人们越来越认识到阴道菌群在生育中的重要作用。

细菌性阴道炎是已知的不孕风险因素之一，平均影响30%的育龄妇女。据研究，生育问题与阴道乳酸杆菌的丧失以及阴道加德纳氏菌、阴道陌生菌、细小脲支原体、解脲支原体和念珠菌的生长密切相关。

阴道菌群失调可能会促使细菌感染上升到输卵管，从而破坏生殖并增加性传播疾病的风险。此外，阴道菌群组成也会影响生育治疗和其它辅助生殖技术的效果。例如，阴道乳酸杆菌的数量高，特别是卷曲乳杆菌，似乎对体外受精和胚胎移植的有效性有积极影响。

益生菌可以帮助平衡阴道菌群和防止生殖系统生态失调，这将有助于提高生育能力。为了让阴道菌群为怀孕做好准备，预防与生育和早产有关的致病性感染，可以在孕前和围孕期使用益生菌乳酸杆菌。

2021年，西班牙的一项试验中，44名有反复流产史或不孕症病史以及异常阴道菌群和阴道pH值的孕妇，连续6个月每天口服唾液乳杆菌，乳酸杆菌的干预使这些妇女的妊娠成功率提高了56%，而那些怀孕至足月的妇女阴道乳酸杆菌显著上升，阴道pH值显著下降。另外，阴道中一种与生殖和不孕问题有关的病原体细小脲支原体的相对丰度在益生菌干预后也大大降低。

因此，益生菌具有平衡阴道菌群和促进有生殖问题的妇女健康怀孕的潜力。

3、孕期

正常情况下，在整个怀孕期间，孕妇阴道乳酸杆菌的优势地位会上升，稳定性增强，而与细菌性阴道炎相关的细菌的优势地位降低。在产后，阴道菌群的组成会变得不那么多样化，链球菌、普氏菌的比例较大，而乳酸杆菌的丰度大大降低。

由于黄体酮和雌激素会刺激阴道上皮细胞中的糖原积累，有利于乳酸杆菌的定植，因此这两种激素也可能在妊娠期间乳酸杆菌的优势增加中发挥作用。

妊娠期间，由于阴道黏膜充血肿胀，会导致黏膜屏障功能下降，此外，怀孕也加强了免疫系统的调节，这可能导致对感染的不同反应。

产前胎膜破裂和早产是与阴道菌群失调相关的两种不良生殖结果。早产妇女的阴道中卷曲乳杆菌明显较少，而斯尼思氏梭杆菌和普氏菌明显更多。特别是怀孕的前8周，对健康怀孕至关重要，大多数流产发生在这一期间。妊娠早期流产的女性阴道细菌组成以CST IV型为主，也就是大量厌氧菌，而乳酸杆菌含量较少。

益生菌可以以一种安全、天然的方式来维持健康平衡的阴道菌群组成，降低怀孕期间菌群失调的风险。

给妊娠中期的孕妇阴道应用益生菌鼠李糖乳杆菌，可以使阴道菌群更稳定，在整个试验过程中没有明显变化，而没有使用益生菌的女性阴道内致病微生物的数量有明显增加的趋势，尤其是白色念珠菌。

B群链球菌可引起严重的新生儿败血症，孕妇直肠-阴道B群链球菌筛查和产时预防性使用抗生素是主要的预防选择。益生菌可以促进阴道菌群和肠道的健康，从而减少B群链球菌的定植。

在一项涉及57名B群链球菌阳性的孕妇的试点研究中，她们在怀孕26周至38周每天补充唾液乳杆菌，干预结束时，68%的孕妇阴道样本呈B群链球菌阴性，分娩期间需要预防性使用抗生素的孕妇人数也减少了。

另一项试验发现，从怀孕35-37周服用鼠李糖乳杆菌和罗伊氏乳杆菌直至分娩，42.9%的B群链球菌阳性孕妇在分娩时能够转阴，而安慰剂组只有18%。

益生菌并不会显著改变健康孕妇的阴道菌群组成，她们的阴道菌群相当稳定。益生菌也不会对阴道菌群产生有害影响，在怀孕期间使用益生菌也没有安全问题。益生菌还可能对代谢结果产生积极影响，比如妊娠糖尿病和产后抑郁/焦虑。

4、绝经期和绝经后期

绝经后女性的阴道菌群变化也很明显，因为在更年期，激素平衡会发生巨大变化。

在健康绝经后妇女中，乳杆杆菌、加德纳氏菌、普雷沃氏菌和陌生菌是阴道细菌的主要类群。与绝经前和围绝经期相比，绝经后乳酸杆菌的百分比减少了。据研究，83%的绝经前和围绝经期妇女阴道内有乳酸杆菌，而绝经后妇女的这一比例为54%。

绝经后妇女通常为CST IV-A型，其中含有大量厌氧菌，包括厌氧球菌、嗜蛋白胨菌、普雷沃氏菌和链球菌，而围绝经期妇女通常为格氏乳杆菌占主导，绝经前妇女以卷曲乳杆菌和惰性乳杆菌占主导。

绝经后妇女阴道乳酸杆菌水平较低，可能导致微生物多样性较高，阴道pH值较高，这可能增加感染的风险。由于更年期引起的雌激素水平下降，外阴阴道菌群会发生变化。外阴阴道萎缩是女性绝经后雌激素水平下降所导致的外阴阴道黏膜组织的退行性改变，影响25-50%的绝经后妇女，其主要临床表现包括阴道灼痛、瘙痒、出血、性交痛、阴道分泌物增多和复发性阴道炎等。

与绝经前和围绝经期妇女相比，CST IV-A型阴道菌群的绝经后妇女特别容易发生外阴阴道萎缩。患有萎缩性阴道炎的绝经后妇女的乳酸杆菌丰度要低于健康的绝经后妇女。由于绝经期间卵巢雌激素水平下降，大肠杆菌、念珠菌和加德纳氏菌等危险细菌会在阴道内大量繁殖，大大增加细菌性阴道炎和阴道念珠菌病的风险。

念珠菌的流行率似乎随着年龄的增长而下降，因为阴道念珠菌病被认为与雌激素显著相关。然而，阴道念珠菌病经常被观察到是基于雌激素的激素替代疗法的潜在副作用。此外，患有慢性、不受控制的疾病的绝经后女性，比如不受控制的糖尿病或免疫抑制疾病，她们特别容易发生反复的、难治的阴道念珠菌病。这种易感性主要是由于免疫系统减弱和潜在的抗生素过度使用所引起的，这为念珠菌的入侵提供了机会。

细菌性阴道炎最重要的诊断方法之一是纽金特评分，分数越高越可能存在细菌性阴道炎，4分以下为正常，4-6分为可能存在细菌性阴道炎，6分以上提示患有细菌性阴道炎。有研究显示，用鼠李糖乳杆菌和罗伊氏乳杆菌进行为期14天的益生菌治疗可以平衡纽金特评分4-6分的绝经后女性的阴道菌群，且60%的女性纽金特评分有所改善，而服用安慰剂的女性只有16%。

由于化疗和雌激素剥夺治疗，绝经期泌尿生殖系统综合征是乳腺癌患者的常见问题。一项涉及22名接受治疗的绝经期乳腺癌患者的临床研究获得了令人鼓舞的结果。如果受试者在研究开始时出现阴道萎缩且纽金特评分4-6分，则每天两次给予卷曲乳杆菌、鼠李糖乳杆菌、詹氏乳杆菌和格氏乳杆菌四种益生菌的混合物，持续2周，结果63%的女性表现出健康的纽金特评分。

一项对有复发性细菌性阴道炎病史的手术绝经女性进行的为期6个月的观察性试点试验发现，阴道局部应用鼠李糖乳杆菌后，细菌性阴道炎的复发率明显降低。

总结

阴道菌群，特别是阴道乳酸杆菌，对女性一生中的健康有重大影响。健康女性的阴道菌群受整个月经周期、怀孕、更年期和绝经后的雌激素水平的影响。此外，种族以及生活方式、抗菌药物的使用等外部因素也会影响阴道菌群并决定其组成。

阴道菌群与女性健康存在密切联系，阴道菌群失调可导致许多阴道相关疾病的发生。然而，目前的大部分研究主要集中在某些细菌或真菌病原体与疾病的联系上，而较少的关注平衡的阴道细菌和真菌群落对健康的影响。盲目使用抗菌或抗真菌药物以及长期用抗菌洗液清洗，只会更加破坏阴道菌群的平衡，增加感染的几率。

乳酸杆菌是维持阴道菌群平衡的重中之重，益生菌被认为是一种全天然、无风险的方式，可以恢复阴道菌群平衡，或者在抗菌治疗期间提供支持。它不仅可以与致病菌竞争营养物质和定植部位，来抑制致病菌的定植和生长，预防各种阴道感染，从而维持正常的阴道菌群平衡，还可以提高免疫力，恢复女性阴道的自洁功能，帮助恢复女性阴道健康。

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