宁夏严格监管医保基金撬动规范诊疗

本文转自：宁夏日报

飞行检查不预先告知直奔现场——

宁夏严格监管医保基金撬动规范诊疗

医疗保障基金的使用关乎人民群众的切身利益。很少有人知道，为了让医疗保障基金的每一分钱都能真正发挥治病、救命的作用，有一群人默默守护着医保的“钱袋子”。

“2018年起，自治区医保局每年到五市开展飞行检查工作期间，都能查实定点医疗机构欺诈骗保或违规使用医保基金的案件，违法违规的手段形式隐蔽多样，老百姓的‘救命钱’屡受侵害，医保基金安全形势面临诸多挑战。”2月26日，自治区医疗保障局监控信息中心主任郭伦，翻看近几年在全区开展医保基金监管飞行检查的典型案例时感慨道，“去年6月，我们在飞行检查中发现，平罗县某民营医院存在重复收费、虚记费用、过度检查、超标准收费、串换项目收费、超限定用药、分解项目收费等违法违规行为，涉及医保基金40.5万余元。”之后，根据相关规定，平罗县医保部门责令该院退回违法违规使用的医保基金，并对该院2021年5月1日之后虚记费用、过度检查等违法违规行为处1倍行政罚款3.5万余元。

据介绍，医保基金飞行检查是指医保行政部门针对医保经办机构、医药招标采购机构、定点医药机构、医药企业、医保医（药）师、参保人员等使用医疗保障基金行为开展的不预先告知的现场监督检查。由于飞行检查是在被检查单位不知晓的情况下进行的，具有不预先告知、重点出击、直奔现场等特点，启动慎重，行动快，因此可以及时掌握真实情况，发现被检查对象的实际情况。2022年，自治区医保局在全区范围内优选60余名基金监管的业务骨干，组成3个飞行检查组，在全区1800多家医疗机构中，按照“双随机、一公开”的原则，随机抽取10家定点医疗机构开展现场检查。同年，该局在全区累计处理违法违规定点医药机构1261家，处理违法违规个人21人，涉及违规金额7080万余元，其中自治区飞行检查组查实10家定点医疗机构违规使用医保基金3031.27万元，占查处违法违规总金额的42.81%，医保基金监管工作取得阶段性成效。

面对医疗机构出现的欺诈骗保问题，自治区医保局根据工作计划，先后赴区外6个省区参加全国医保基金监管飞行检查，每年组织全区飞行检查1次。“通过业务知识的掌握应用和规范的执法流程，常态化推进飞行检查工作，从基金监管角度撬动诊疗服务行为的规范，进一步保障医保基金使用安全，增加百姓健康福祉。”郭伦说。

据了解，自治区医保局通过对历年飞行检查工作的梳理，摸索出一套具有系统性、实操性的规程，在全区医保行业贯彻实行。该飞行检查规程共分8章55条，配套出台17类执法文书范本，通过聚焦“强队伍、定规矩、严执法、抓整改”，规范了飞行检查人员组成与职责、前期筹备、现场检查、现场反馈、资料移交、后续处理等内容；细化检查启动条件、组织方式、抽检规则、检查程序、争议处理、结果应用等流程；建立飞行检查通报、数据安全管理、结果公示和后续处理等制度，进一步规范医保基金监管飞行检查工作流程和操作规范。目前，自治区医保局制定的“医保基金监管飞行检查规程”，已被部分省级医保部门借鉴和学习，为进一步规范医保基金监督检查行为和飞行检查示范性及权威性提供了重要的制度保障。