多地医保商保数据共享加速“破壁”，如何影响商业保险？

上海医保商保数据融通共享加速推进！1月17日，上海市大数据中心、上海市医保中心、中保科联三方共同启动上海市医保大数据创新实验室（商业保险）。该实验室的成立旨在推进医保商保数据融通共享，推进商业健康保险在精算研究、产品研发、服务创新等方面的探索应用。

近两年，打通医保和商业保险之间的数据与服务壁垒，已成为监管部门和行业的共识。业内专家表示，通过分析医保商保数据，保险公司可以更准确地了解潜在客户的风险状况、健康状况、就医行为等信息，数据共享能够提供更全面的保险客户画像。

理赔端率先实践数据共享

出院时结算医保、出院后再打印病历向商业保险机构理赔，这种需垫付、耗时长、资料多、跑腿多的现状有望终结。

1月17日，上海市大数据中心、上海市医保中心、中保科联三方共同启动上海市医保大数据创新实验室（商业保险）。同日，国家金融监督管理总局上海监管局与上海市医保局签署《关于加强基本医保和商业健康保险行业监管合作备忘录》，双方将在数据共享、项目合作、联合调研等6个方面强化交流合作。

据介绍，上述实验室的启用将进一步增加医保数据在商业健康保险产品理赔过程中的应用。在个人授权基础上，投保人通过在“随申办—保险码”一码通赔平台提交申请，可以实现免材料理赔，提升理赔效率。

不仅上海，北京等地区也在尝试打通长期以来商保与医保数据壁垒的问题。比如，国家金融监督管理总局北京监管局与北京市财政局启动了医疗电子票据理赔试点工作，在京市民群众在试点医疗机构和保险机构就医理赔时，不再需要打印纸质医疗票据，可通过医疗机构官方App、微信小程序等渠道获取医疗收费电子票据，作为商业保险的理赔依据。

可以看到，医保商保数据共享，在理赔端率先进行了实践。有业内专家对此表示，对于保险公司来说，共享的数据有助于保险公司及时发现异常医疗行为、虚假理赔等风险信号，提高风险识别能力。并且，通过数据共享，保险公司可以加强对医疗机构、药品和医疗器械等方面的监管，从源头上降低欺诈风险。

全国商保医保信息共享机制加速构建

一直以来，由于缺乏医疗数据的对接和支持，健康险风险定价所需的数据不足，导致健康险市场出现产品结构单一、逆选择风险高、骗保频发等一系列问题。

但是，受制于标准规范不明确、技术保障能力不足、统筹管理机制不完善等因素，多地医疗数据与保险公司的开放共享仍十分有限。财通证券分析师夏昌盛在相关研报中表示，保险业属于数据密集型行业，尤其是商业健康险产品的开发更需海量医疗数据支持，但当前我国保险数据与医疗数据尚未打通，健康险精准定价难以实现，制约产品供给侧创新，也因此导致我国以慢病体为主的最需要健康险保障的非标群体很难获取健康险保障。

据北京商报记者了解，上海市医保大数据创新实验室的建设，旨在推进医保商保数据融通共享，推进商业健康保险在精算研究、产品研发、服务创新等方面的探索应用。

此外，全国性的商保医保信息共享机制也在加速构建。2023年6月，《国家金融监督管理总局与国家医疗保障局关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》印发，这标志着商保医保信息共享机制建设步伐加快。

专精特新企业高质量发展促进工程执行主任袁帅表示，对于保险公司来说，数据共享能够提供更全面的保险客户画像。通过分析医保商保数据，保险公司可以更准确地了解潜在客户的风险状况、健康状况、就医行为等信息，从而设计出更符合客户需求、更具有针对性的保险产品。

从风控层面，袁帅指出，医保商保数据包含了大量的个体风险信息，通过对这些数据的分析，保险公司可以更准确地评估个体的风险水平，从而制定出更合理的保费和赔付方案。

不过，医保商保信息共享机制建设并不是一蹴而就的，比如，商保和医保数据的统计方式、统计口径可能存在差异，医保数据也需要进行脱敏才能与商业保险机构共享。业内专家指出，实现医保商保信息共享机制建设，保险公司也应加强对数据安全、客户隐私保护等方面的管理，确保数据共享的安全与合规。

北京商报记者 李秀梅