支付比例仅5%，商业健康险如何让老百姓用上更多创新药？

在2024年国家医保谈判中，国家医保局强调了对创新药的鼓励态度。据统计，今年医保目录新增的91种药品中，有90个为5年内新上市品种。在谈判阶段，创新药的谈判成功率超过了90%，较总体成功率高16个百分点。

创新药的发展与医疗支付体系密切相关，支付能力的强弱对创新驱动力有着重要影响。在今年国务院会议审议通过《全链条支持创新药发展实施方案》中，也把价格管理、医保支付、商业保险作为支持创新发展的重要一环。

国家基本医疗保险制度自成立以来便在促进国民健康发展方面发挥了重大作用，并已成为当前最主要的医疗支付方式。然而，随着民众健康需求的日益提升和医疗技术水平的不断进步，现有的支付体系已难以满足多元化的需求，构建多层次的医疗支付体系显得更加迫切。

近期以来，国家医保局多次就商业健康险的发展召开会议，商业保险在多层次医疗支付体系当中所扮演的角色重要程度不言而喻。

“发展商业医疗保险，有助于构建生物医药产业的市场体制，完善价格形成机制，为创新药产业发展构建一个市场化、法治化、国际化的稳定的、可预期的市场环境。”十四届全国政协常委、经济委员会副主任，中国国际经济交流中心理事长毕井泉在第九届医药创新与投资大会期间表示。

赋能创新

毕井泉表示，一个买方垄断的市场，一定会把创新药打到地板价。如果保险公司多家竞争，是否为创新药支付就会成为吸引投保人的一个重要手段。培育出一个多家买方的市场，有利于促进创新药市场的充分竞争，有利于更好地实现创新药的临床价值。

但现实情况是，以我国商业健康险现有发展水平，无法有效地为医药创新提供支持。商业健康险，主要包括医疗意外保险、疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险等。目前，我国商业健康险的赔付占比个人医疗费用支出仍然较低。头豹研究院数据指出，2022年健康险全年保费收入8653亿元，同比增长仅2.4%。商业健康险承担的保障在中国医疗总费用支出中仍然有限，2022年赔付支出占全国卫生总费用支出比例仅为5.3%。

根据波士顿咨询公司董事总经理、全球合伙人韩世明分享的数据，目前商业健康险对于创新药的赔付较为集中，肿瘤创新药的赔付金额占市场销售额的比例从2019年的6%提升到了2023年的约9%。2023年创新药市场规模约1400亿元，但商业健康险对创新药整体赔付金额占市场销售额比例是5%，低于商保对肿瘤创新药的赔付比例。

“在当前环境下，商保对创新药应该是起到结构性支撑的作用。因为以目前商保整体的支付体量，如果均匀分布在整个创新药市场，那会是一种‘撒胡椒面’式的市场。”韩世明表示。

镁信健康首席创新官冯昊则表示，从支持医药产业发展的角度，商保首先需要具备全国性的机制，旗帜鲜明地支持创新药发展，还要允许既往带病体的参保，这也涉及到诸多机制的考量。最后，筹资端的支持至关重要，因为任何医疗保险都离不开筹资。简单来说，能够赋能创新药发展的商保应该由全国层面统筹，但不一定需要全国层面直接管理运作。

11月7日，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，邀请中国人寿、中国人保、太平洋人寿、招商信诺人寿等十家机构参加。

国家医保局党组成员、副局长黄华波指出，要有效发挥医保系统平台全国统一、广泛覆盖、标准规范和医保大数据规模大、结构好、更新快等优势，积极赋能商保加快发展，不断完善“1+3+N”多层次医疗保障体系建设。要逐一梳理商保机构提出的关于对接模式、费用成本、公平竞争、标准应用、数据安全、授权便捷性等关键问题，逐一研究提出切实可行解决办法，扎实稳妥推进医保平台和数据赋能工作，更好满足亿万群众多层次医疗保障需求。

发展难题待解

当下，多层次的医疗支付体系需要一个什么样的商保，以及如何去构建这样的商保体系，仍然是亟待讨论和解决的问题。

毕井泉指出，要发展商业医疗保险，要努力研究解决定位不清晰、数据获得难、医疗服务监督难、管理体制不顺等诸多问题。

对于商业医疗保险的发展难题，毕井泉也提出了多个具体建议：一是培育自费市场，解决定位不清晰等问题，并研究创新药医保支付与定价分离的方法，鼓励创新；二是明确商业医疗保险的目的是满足多层次医疗消费需求，面向中高收入阶层；三是明确基本医疗保险支付的边界，区分基本医保和商业医保的支付范围；四是公开各类疾病发生率，为商业保险公司定价提供基础；五是公开药品审评结论和数据，支持真创新，促进科学知识普及；六是制定相关法律，规范投保人、承保人、医疗服务提供者之间的权利义务关系；七是加强专业监管，明确商业医疗保险的监管部门，实现与基本医保的无缝衔接。这些措施旨在解决当前商业医疗保险面临的问题，推动其健康发展。

而在商业健康险体系的内部，同样需要多层次的构建。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林指出，我国商业健康险的理想模式应该是广覆盖、降低风险的惠民保模式+相对高端的商业保险，前者确保能帮助大部分人减轻医疗负担，后者满足消费者更高层次的需求。

“在发展方向上，我们要同时注重这两种模式的推广。特别是高端商业保险模式，我认为有着巨大的发展空间。发展高端商业保险还有多重好处。首先，它有助于形成多层次保障体系，真正推动商业保险的发展。其次，它可以减轻医保的负担。再次，从企业的角度来看，新的资金流入将有一部分流向创新药市场，这将促进医药产业的创新发展。最后，对于医疗机构来说，商业增量的到来将促使其提供更高端的服务，从而有利于高端医疗服务的开展。”金春林表示。

对于商业健康险的发展，中国医药创新促进会执行会长宋瑞霖也提出了具体的政策建议：一是搭建商保与医疗的共赢机制。首先推动医疗机构对商业健康险开放，其次建立商业健康险医疗服务目录与药品目录，同时需要设立商保公司对临床诊疗与合理用药的监督机制；二是加强商保行业管理。严格管理商业健康险产品的赔付比例，同时建立以患者服务水平为基础的市场竞争机制；三是完善筹资机制。一方面对投保人，建立商业健康险纳税折抵机制，同时鼓励企业将购买商业健康险纳入人才吸纳奖励体系，并由地方政府对企业给予所得税抵扣优惠。

“当价格回归到市场，当中国建立完善的自费药市场的时候，创新药产业和商业医疗保险才能够有发展的空间，有立足之地。”宋瑞霖表示。