我国基本医保覆盖人口13.5亿，各方呼吁医保信息互通

当前我国基本医保已基本覆盖，但在信息流通、医保支付费用等方面仍存在许多问题。在近日举办的粤港澳大湾区医疗卫生事业协同发展高峰论坛上，医保部门、医疗机构、商保公司等多方代表共同介绍了我国医保的发展情况以及现存问题，并基于已有尝试探讨了未来医保的发展方向。

多种保障制度缺乏合作，广东惠民保各区域差异大

国家医疗保障局医药服务司原司长熊先军首先对我国医保基本情况做了介绍。到目前为止中国多层次医疗保障体系基本建立。到2022年底，基本医保覆盖人口13.5亿，收入3万亿，支出2.4万亿。在政策范围内的报销比例，能够达到70%和80%，基本医疗保险的主体功能充分发挥。在医疗救助方面，我国每年将近有600多亿的支出，在2021年资助参保8000多万人，使得农村90%以上的贫困人口，都能够通过医疗救助的方式，参加基本医疗保险。同时我国工业医疗补助、企业大病保险，特别是商业保险，近几年发展迅速且产品日益丰富。2021年健康险的收入达到了8000多亿，支出达到4000多个亿，同时为整个参保人群积累了1.3万亿的保障资金。

国家医疗保障局医药服务司原司长熊先军。

从全国聚焦广东，广东省医疗保障局待遇保障处处长蔡新艺在论坛上汇报了广东医保的基本现状。他介绍，广东建立了三重基本保障，分别是基本医保、大病保险、医疗救助三个层次。目前广东省基本医保参保人有1.1亿。到目前为止，职工医保是4700万，到今年10月份，居民医保是6165万，近几年参保人数略有下降。目前全省21个地市都已经建立了居民医保的大病保险，以及职工的大额医疗保险。

广东省医疗保障局待遇保障处处长蔡新艺。

“应当来讲，多层次的医疗制度体系，应该看到中国的制度方面都基本形成。同时可以看到，我们的多层次医疗保险制度还存在很多问题。”熊先军首先提到四点问题，分别是认知不明、定位不清、合作不够和费用太高。我国部分人对医保的认知不明确，盲目追求免费医疗。我国基本医保与商业保险、工业医疗补助等在覆盖的病种等定位问题上不够清楚，可能导致医保待遇上有重叠的问题。同时，基本医保和商业医保缺乏合作，难以形成一体化的保障机制。此外，许多高额的患者医疗费用无法解决。

蔡新艺则从广东医保情况谈及现存问题。“第一是筹资压力比较大。现在居民都很怀念10块钱的日子。但是10块钱肯定做不到了，现在10块钱挂号费都不行了，所以筹资压力比较大。”蔡新艺指出，当前广东医保存在筹资压力问题，在多重制度叠加下，有的地方的支付待遇水平有所下降，支付标准受到的影响比较大。此外，关于港澳药械通政策，基本医保从制度上难以保障，主要通过城市定制型商保（惠民保）来保障湾区居民医疗服务。

广州推行DIP改革，惠民保经验值得借鉴

基于现存问题，全国多地也做出了多角度的尝试。广州市医疗保障局医药服务处处长卢晓晶总结了近年来广州在DIP改革上做出的成效。DIP是按病种分值付费，利用大数据建立的医保支付管理体系，包括病种分组、支付标准、费用结算和监管考核等一系列技术方法，属于中国原创，在理论体系、分组策略等方面都具有显著特征和优势的特色支付方式。广州作为DIP的发源地，在优化病种目录方面，采取了诊断归类、操作归类，探索引入了多诊断组合的方式以优化广州本地的病种目录。目前广州的病种目录有7867个，使得精准支付更加精准。在优化支付规则方面，广州对于每一个DIP的病例都有相应的病例系统分子校正使支付更加契合临床的实际。

广州市医疗保障局医药服务处处长卢晓晶。

浙江省医疗保障研究会副会长、商业补充医疗保险主任委员王平洋基于浙江省发展惠民保的实践分享了经验。王平洋表示，在国家政策推动、床位紧张等现实需求亟待解决、老龄化问题日益凸显的背景下，浙江近几年发展惠民保，让惠民保成为基本医疗保险、大病保险、医疗救助之外的有效补充，多层次的医疗保障体系进一步完善。对于部分患者医疗费用高昂的问题，惠民保能够起到一定的补充作用。在浙江省的推动下，居民也增强了购买商业保险的意识，缩小了普通人群医疗费用的差距，增加了支付资源，为医药产业的发展创造了条件。浙江省为可持续发展，构筑了“552973”指标体系，意为投保率要大于50%，平均年龄要小于50岁，收益面/获益率要高于2%，资金赔付率要达到90%，续保率要大于70%，协会的筹资标准要高于上一年度人均可支配收入的0.3%，浙江省按照这个指标体系共同努力。“惠民保经过三年的发展，政府是引导的、支持的，市场是有效的，百姓是有感的。”王平洋表示，浙江推行惠民保三年以来，有200万人真正获益，最高赔付200万，实现了多方共赢，惠民保是一项惠民工程。

浙江省医疗保障研究会副会长、商业补充医疗保险主任委员王平洋。

多层次联合是未来，信息互通是关键

“我认为多层次医疗保障体系之间，不是一个散在的个体，应该是一个体系里面的有机组成部分，所以我们需要相互协作、共同发展，来面对我们药品和医疗服务的供方。”熊先军表示，改善医疗保障制度，首先要做的是对医疗保障制度体系进行立法，使得这个制度体系能够以法定的形式固定下来，也要加强各种保障制度之间的协作、合作，尤其要全面加强各种保险制度之间的信息合作，在不侵犯参保人隐私的情况下让社会保险和商业保险相互介入，以便了解市场并进行费用测算。

中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司健康险事业部总经理关若雨。

中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司健康险事业部总经理关若雨从商保公司角度指出，商保和国家医保平台之间的数据有壁垒，但国家今年对于整个医保和商保数据的对接给予了较高的政策指引，广东将通过和上海保交所的合作、整合行业的力量，同时争取政府部门的支持，力争在全国范围内率先打通医保和商保的数据。

采写：南都记者 曾文琼

实习生：宋耕洋