国家金融监管总局出手！医保与商业健康险信息共享细则拟定，信息孤岛有望打破？

医保与商业保险信息共享有新动向。6月21日，北京商报记者获悉，为推进基本医保与商业健康保险信息共享，国家医疗保障局（以下简称“医保局”）起草了《国家金融监督管理总局与国家医疗保障局关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》（以下简称《意见稿》）。

近年来，为满足人们多元化的医疗保障需求，我国积极促进商业健康保险等各类医疗保障互补衔接。关于医保医疗信息与商保机构共享，国家层面也在持续探索。而此次《意见稿》的下发，无疑为下一步的信息共享提供了明确的指引。

来源：壹图网

拟定六大合作领域

根据《意见稿》，国家金融监督管理总局和医保局本着协同高效、互联互通、有效利用、保障安全的原则，充分发挥各自优势，共同推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享。

在具体细则方面，《意见稿》拟定了六大合作领域，包括：通过基本医保和商业健康保险在药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，以及定点医药机构和医护人员等方面的信息共享，支持基本医保和商业健康保险在保障范围和保障水平等方面实现有效衔接；通过基本医保和商业健康保险历史数据汇总分析的信息共享，支持商业健康保险针对特定地区、特定人群开发产品，满足人民群众个性化的健康保障需求；通过基本医保和商业健康保险在定点医药机构支付结算情况的信息共享，支持商业健康保险提高理赔处理时效为人民群众提供快速理赔结算服务等。

对于合作方式，《意见稿》拟定，在遵守相关法律法规，确保信息共享安全的前提下，根据保险公司、银行等金融机构、各级医保部门和相关行业组织在具体应用场景下的信息查询和使用需求，依托商业健康保险信息平台和国家医疗保障信息平台，通过总对总对接，以适当方式进行信息共享。

北京工商大学中国保险研究院副秘书长宋占军告诉北京商报记者，保险行业和医保部门的数据共享，是国家层面一直推动的重要部署，有助于保险公司全面参与医保经办承保，系统提升医保精算定价和运营管理的准确性。《意见稿》的下发，有助于各地区凝聚共识，细化操作，从整体上推动保险行业与医保部门数据的深入对接与合作。

产品单一、骗保频发，行业盼脱离信息孤岛

一直以来，由于缺乏医疗数据的对接和支持，健康险风险定价所需的数据不足，导致健康险市场出现产品结构单一、逆选择风险高、骗保频发等一系列问题。此外，健康险也因理赔较为繁琐而备受诟病。通常情况下，消费者需要先打印大量纸质单据，再提交给保险公司。

可以说，实现信息共享，破除“信息孤岛”，是整个保险行业所期盼的。

当前，保险业已经建立商业健康保险信息平台。健康险平台是以行业健康险数据为基础，实现保险、医疗、社保和税务等相关方互联互通的信息共享平台。国家医疗保障信息平台则包括公共服务、经办管理、智能监管、分析决策共四大类14个业务子系统，通过大数据精算分析技术，助力提高全国医保标准化、智能化和信息化水平。

关于医保医疗信息与商保机构共享，国家层面在持续探索。国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》明确提到，探索推进医保信息平台按规定与商业健康保险信息平台信息共享。今年4月，国家医保局透露，下一步，将探索实现医保、医疗有关信息在相关部门与商保机构等单位之间的信息共享。

此外，在商业保险与医疗保险合作方面，监管曾先后发文引导商业保险机构丰富商业健康保险产品供给，提升管理和服务水平；通过向商业保险机构购买服务等方式，支持具有资质的商保机构参与居民大病保险承办，鼓励商保机构参与长期护理保险经办，支持有条件的地区委托商保机构探索基本医保经办，并对商保机构承办大病保险免征营业税、保险业务监管费和保险保障金等。

在业内人士看来，若商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享放开，对保险公司或将带来颠覆式影响。

“如果《意见稿》最终落地，将打破基本医保与商业健康保险信息孤岛是不言而喻的。”首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中表示，这是对我国多层次医疗保障制度的重大完善，并产生重要影响。

“《意见稿》的发布，属于顶层架构设计，对跨行业的数据共享非常有意义和价值。《意见稿》中提及的内容如果落地，将对商业健康保险行业有比较深远的影响。”众托帮联合创始人兼总经理龙格表示。

信息共享有望“合龙”，控费、提效影响多维

可以预见，打通两大平台，即商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台实现信息共享，不仅有助于更多多样化、精细化的产品落地，还会在控费、提效等多方面实现新突破。

李文中表示，实现信息共享之后将更有利于发挥商业健康保障制度对基本医疗保险制度的补充作用，实现保障方案的有效衔接，推动保险公司开发设计更多具有针对性、能够有效满足消费者健康保障需求的保险产品。

龙格也表示，商业保险公司将可以应用于产品开发和精算定价、优化理赔、风险管理等所有环节。对于保险业的重疾险、短期百年医疗险、长期医疗保险、惠民保、大病保险等产品的设计而言将更加精细和深入。

不仅赋予了更多值得期待的保险产品，信息共享还将从多个维度利于商业健康险的发展。李文中表示，实现信息共享之后能够有效加强基本医疗保障和商业医疗保险的成本费用控制，有效防止滴跑漏，提高社保与商保基金的使用效率，提升民众的实际保障水平。另外，实现信息共享之后能够大幅提升商业医疗保险理赔结算效率，减轻消费者看病的财务压力，使他们能够更有效地利用好医疗卫生资源，提升和改善民众的健康水平。

东吴证券分析师此前在相关研报中分析，医保数据共享放开将加速推进商业保险公司融入医保体系链，医保数据共享放开有望赋能业务从产品开发、精算定价、承保核保、核赔风控和医疗支持全链条价值提升。若医保数据共享放开，有望在产品开发与精算定价环节提升精细化水平，赋能保险产品持续进化升级，精算定价能力实现提升。商业保险公司理赔环节高质量数据获取更加便利，有效降低商业保险与医保之间由于数据口径差异导致数据治理及加工流程成本，有效简化投保、理赔流程，降低保险机构调查成本，提升保险公司理赔效率，实现商业医疗保险的即时结算。

北京商报记者 陈婷婷 胡永新 李秀梅