紧盯全人群全周期，摆脱“甜蜜负担”

本文转自：健康报

聚焦中国慢性病防控大会·观察②

紧盯全人群全周期，摆脱“甜蜜负担”□ 本报记者 吴倩

《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，我国糖尿病患病率为11.9%，高于全球平均水平。在生活方式改变等多重因素影响下，越来越多人，甚至年轻人，正经历着“甜蜜负担”的考验。近日，在由中华预防医学会主办的2023年中国慢性病防控大会上，多位专家呼吁推动糖尿病防控关口前移，紧盯全人群全生命周期，构建群防群控的糖尿病防治模式。

基层防线正在发挥实效

“我国目前约有1.25亿名糖尿病患者，而其中只有38%的患者是被诊断出来的，另外7000多万名糖尿病患者仍然散落在茫茫人海中。”国家基层糖尿病防治管理办公室主任、中国工程院院士贾伟平在会上介绍，糖尿病是可防可控的，但我国糖尿病知晓率、治疗率、控制率目前都在1/3左右，这说明我国在糖尿病防控方面仍有较大进步空间。

基层是我国开展糖尿病防控工作的前线。早在2009年，糖尿病患者健康管理便被纳入国家基本公共卫生服务项目，由政府承担服务所需经费，由基层医疗卫生机构开展糖尿病患者健康管理。近年来，我国对于糖尿病的防控理念从强调治疗转向注重全生命周期管理，基层医疗卫生机构因地制宜，推动防病关口前移。

贾伟平在会上介绍了多地基层防控的经验。在强化糖尿病筛查方面，江苏省开展糖尿病“两筛三防”，即筛糖尿病、筛糖尿病并发症，防糖尿病发生、防并发症发生、防并发症进展减少致死致残。山西省临汾市乡宁县人民医院牵头组建县—乡—村三级家庭医师团队，通过下乡巡诊、体检、门诊等形式，对慢病患者进行生活方式干预及规范化诊查，使当地的糖尿病、高血压有效管理率、控制率大幅度提高。

上海市首创的“医院—社区糖尿病一体化”管理模式，也为基层防控糖尿病、打通医防融合的堵点提供了新思路。

贾伟平介绍，该模式将三级医院的糖尿病专科资源变为可推广的适宜性技术，下沉到社区，实现社区首诊、双向转诊、急慢分治。2015年，上海市政府基于这一模式启动公共卫生体系建设三年行动计划，在上海市各基层医疗卫生机构全面开展糖尿病及其并发症的筛查、患者管理、同伴教育、临床检验指标质控工作，使广大糖尿病患者能够在社区医院享受到同质化的医疗服务。通过建设，上海市240个社区具备了糖尿病筛查能力；社区糖尿病并发症筛查率从2%提高到97%，糖尿病患者血糖控制达标率从35%提高到48%。

饮食管理助力无药缓解

业界普遍认为，糖尿病防控需要用好“五驾马车”：一是控制饮食，二是适当运动，三是药物治疗，四是血糖监测，五是健康教育。

“严格的饮食控制是实现糖尿病无药缓解的重要治疗方向。”大连医科大学附属第二医院内分泌科主任医师苏本利介绍了一项英国的研究。该研究表明，在不服用任何降糖药物的情况下，持续食用825至853千卡配方饮食三至五个月，体重下降超过15千克的入组患者，糖尿病缓解率高达86%。

近年来，业界对于糖尿病不再只是强调治疗，也更加重视饮食管理。相关研究越来越精细，在进食顺序、摄入热量、食物种类、进食时间、进餐速度等方面都有成果产出。例如，有研究明确，先吃蔬菜和蛋白，再吃主食的进餐顺序可减少餐后血糖波动。

“以前倡导少吃肉、少吃主食的饮食观念较为片面。”苏本利介绍，以碳水化合物为例，研究表明低碳水化合物饮食确实能够减轻血糖波动，但对于糖化血红蛋白的总体控制效果并不明显。目前普遍认为，科学的饮食原则是保证均衡饮食的前提下减少摄入总热量。

苏本利也指出，饮食管理的最大阻力在于患者依从性较差，患者很难长期坚持严格的饮食控制。对此，他建议，患者对于食物摄入量不必过于精打细算，只要遵从良好饮食习惯即可。此外，他介绍，一些国家尝试在一些不利于健康的食物包装上贴上标识，提醒消费者适度摄入，是一种可探索的方法。

避免复胖带来恶化风险

研究证实，肥胖人群是罹患2型糖尿病的高风险人群。多位专家的发言聚焦肥胖问题及其对策，呼吁公众更加关注因肥胖造成的健康威胁和经济负担。

“我国的50项队列研究结果表明，身体质量指数（BMI）与死亡率之间存在U形关系，但是与一些慢性病，如糖尿病、高血压的患病风险呈现线性关系，且在不同年龄人群中存在差异。我国如果不能采取有效防控措施，肥胖及相关慢性病患者将持续增加。”西安交通大学医学部副主任、全球健康研究院院长、中华预防医学会行为健康分会和全球卫生分会副主任委员王友发介绍。

对于多数糖尿病患者而言，在做好体重管理这道必答题的同时也面临着一些痛点。“减重措施主要包括饮食管理、运动、药物治疗和代谢手术。据报告，饮食管理或饮食管理加运动的减重幅度为3%～10%，药物减重的幅度为5%～14%，代谢手术的减重幅度为13%～38%。”上海交通大学医学院附属第六人民医院内分泌代谢科主任医师包玉倩介绍，肥胖伴2型糖尿病患者在有效减重后，血糖可以得到明显控制，但无论采取哪种减重措施，体重下降至最低点后都会出现反弹，即复胖，这时因减重后已经缓解的肥胖相关合并症可能会复现。

为了避免复胖带来二次伤害，寻找一个能预警血糖恶化的复胖评估标准极为关键。为此，上海交通大学医学院附属第六人民医院针对代谢手术减重后的复胖问题开展了研究。

“我们开展的针对接受代谢手术的肥胖伴2型糖尿病患者的研究表明，反弹后体重与最低点体重差和术前体重与最低点体重差的比值是预测血糖恶化风险的最佳评估标准，其识别血糖恶化的最佳切点是20%。”包玉倩表示，建议临床医生在患者的相关数值达到20%之前帮助其采取有效措施控制体重，以防代谢异常的复发。