肝硬化早期临床表现有哪些？又是如何发展的？

肝硬化起病隐匿，病程发展缓慢。现在临床上仍将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期，但两者常界限不明显或重叠出现。

一、代偿期

大部分患者无症状或症状较轻，且缺乏特异性，无症状者占30％~40％，有症状者可见倦怠乏力，食欲不振，厌食油腻，恶心呕 吐，右上腹不适或隐痛，腹胀，轻微腹泻等症状。多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解。其中以乏力和食欲减退出现较早且突出。体征多不明显，可有肝肿大及质地改变，部分有脾肿大、肝掌和蜘蛛痣。肝功能正常或有轻度异常。

二、失代偿期

当肝损害持续加重，超过了肝脏的代偿能力时，便进入失代偿期，此期症状明显，主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现，同时可有其他系统症状。

1. 肝功能减退的临床表现

(1) 全身症状 一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者卧床不起，皮肤粗糙，面色黝黑，呈肝病面容，部分有不规则低热和黄疸。

(2) 消化吸收不良 常见食欲减退，厌食，勉强进食后上腹饱胀不适，恶心呕吐。对脂肪和蛋白质耐受性差，进食油腻易引起腹泻，严重时出现脂肪泻。上述症状的产生与胃肠道淤血、水肿、炎症，消化吸收障碍和肠道菌群失调有关。

(3) 出血及贫血 由于肝功能减退合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加等原因，患者轻者发生鼻出血、牙龈出血、月经过多、皮肤紫癜等，重者可出现胃肠道黏膜弥漫性出血、尿血、皮肤广泛出血 等。部分患者有轻到中度贫血，系营养缺乏、肠道吸收障碍、胃肠道出血和脾功能亢进等因素引起。

(4) 内分泌紊乱 肝功能减退时，对内分泌激素灭能作用减弱，产生各种内分泌代谢紊乱，主要有雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多。雌激素增多时，通过负反馈机制抑制腺垂体分泌功能，从而影响垂体-性腺轴或垂体-肾上腺皮质轴的功能，导致雄性激素减少，肾上腺糖皮质激素有时亦减少。由于雄、雌激素平衡失调，男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性患者有月经不调、闭经、不孕等。在面、颈、上胸、背部、两肩及上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和毛细血管扩张，手掌大、小鱼际肌和指端腹侧部斑状发红，称为肝掌，一般认为，蜘蛛痣及肝掌的出现与雌激素增多有关。当肝功能损害严重时，蜘蛛痣的数目可增多、增大，肝功能好转则可减少、缩小或消失。肾上腺糖皮质激素减少时，患者面部和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。醛固酮增多使远端肾小管对钠重吸收增加，抗利尿激素增多使集合管对水分吸收增加，钠、水潴留使尿量减少和浮肿，再加上低蛋白血 症，这些原因对腹水的形成和加重起重要促进作用。由于肝糖原储备不足或对胰岛素分解代谢减弱，可致低血糖。

2. 门静脉高压症的临床表现 脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现。尤其是侧支循环的建立和开放，对门静脉高压的诊断有特征性意义。

(1) 脾肿大 主要由于门静脉压增高后脾脏慢性淤血，脾内纤维组织增生所致。一般为轻、中度肿大，部分可平脐或达到脐下。并发脾周围炎时可有上腹部隐痛或胀痛；晚期伴脾功能亢进，有红、白细胞和血小板计数减少等。

(2) 侧支循环的建立和开放 门静脉与体静脉之间有广泛的交通侧支，在门静脉压升高，超过10mmHg时，为了使淤滞在门静脉的血液回流，这些侧支开放，血液强行通过一些侧支回流心脏，而使这些侧支血流量增大而变粗。临床上有三大重要的侧支开放。①食管下段与胃底静脉曲张:由门静脉系的胃冠状静脉等与腔静脉系的肋间静脉、食管静脉、奇静脉等开放沟通。这些曲张静脉由不结实的黏膜下层组织支持，经常受到食物的摩擦和反流至食管酸性胃液的侵蚀，容易发生破裂而出血，严重者可以致死。②腹壁静脉曲张:门静脉高压时由于脐静脉重新开放， 与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显的曲张，状若“水母头”。

③痔静脉曲张:由门静脉系的直肠(痔)上静脉与腔静脉系的直肠(痔)中、下静脉沟通，形成痔核，破裂时可发生便血。

此外，肝与膈，脾与肾韧带，腹腔器官与腹膜后组织间的静脉也可相互连接。

(3) 腹水 腹水是肝硬化代偿功能减退最突出的体征，提示已属失代偿期。少量腹水可无明显症状；大量腹水可使腹部明显膨隆，腹壁紧张发亮，脐外凸。

肝硬化腹水的发生机制比较复杂，最基本因素是门静脉高压、肝功能障碍、血浆胶体渗透压降低。①门静脉压力增高:门静脉压力超过12mmHg 时，腹腔内脏毛细血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。

②血浆胶体渗透压降低:当肝功能严重损害时，合成白蛋白的功能减退发生低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，致血管内液体进入组织间隙形成水肿，漏入腹腔形成腹水。③淋巴液生成过多:肝静脉回流受阻时， 血浆自肝窦壁渗透至Disse间隙，产生大量的淋巴液，当超过胸导管的引流容量时，淋巴液从肝包膜表面和肝门淋巴管壁溢出，形成腹水。④肾性因素:肝硬化时有效循环血容量减少，肾灌注不足，肾小球滤过率下降，近端肾小管对钠重吸收增加。⑤内分泌因素:继发醛固酮增多、抗利尿激素分泌增多，前列腺素、心房钠尿肽等减少，促使钠水潴留和腹水形成。

部分腹水患者还伴有胸水，是因腹水通过膈淋巴管进入胸腔所致，多见于右侧胸腔。

3. 肝脏体征 肝脏的大小、硬度与平滑程度不一，与肝内脂肪浸润的多少、肝细胞再生、纤维组织增生和收缩的程度有关。早期肝脏肿大，表面光滑，质地中等硬度；晚期缩小、坚硬，表面不平，呈结节状，一般无压痛，但当肝细胞进行性坏死或炎症时可有压痛及叩击痛。三、并发症

1. 上消化道出血 是肝硬化最常见的并发症。多由食管下段、胃底静脉曲张破裂所致，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病。部分患者系并发急性胃黏膜病变或消化性溃疡所致。

2. 肝性脑病 是肝硬化最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因(详见本节附篇)。

3. 感染 肝硬化失代偿期由于免疫功能低下，以及门体静脉间侧支循环的建立，增加了病原微生物进入人体的机会，故易并发细菌感染，如肺 部、腹腔、泌尿系等感染。自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterialperitonitis，SBP)是常见且严重的并发症，典型患者出现发热、腹痛、腹胀，腹围迅速增大，腹壁有压痛和反跳痛，腹水混浊，蛋白含量高，含有大量中性粒细胞，培养可有细菌生长。少数患者可无腹痛、发热，出现低血压或休克、顽固性腹水和进行性肝功能衰竭。

4. 原发性肝癌 肝硬化易并发肝癌，如肝硬化患者在积极治疗下病情仍迅速发展与恶化，肝脏进行性增大，腹水呈血性，持续肝区疼痛，出现不规则的发热等，应怀疑并发原发性肝癌，需做进一步检查。

5. 肝肾综合征 肝硬化晚期合并顽固腹水时可发生肝肾综合征，其临床特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。此时， 肾脏无器质性病变，故亦称为功能性肾衰竭。此症若持续存在和发展， 也可以产生肾脏实质性损害，致急性肾衰竭，预后较差。其发病与下列因素有关:因大量腹水时饮食减少，呕吐、泄泻或利尿剂使用不当，使循环血容量减少，肾有效血容量不足，肾小球滤过率下降；肝功能衰竭时，肝脏对血液中有毒物质清除力减弱，加重了肾的损害。

6. 肝肺综合征 排除原发心肺疾患，系基础肝病之上，而致肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍，如PaO 2 <10kPa应高度怀疑肺肝综合征。

7. 胆石症 肝硬化患者大约30％可出现胆石症。可能与胆汁酸减少、库普弗细胞减少、脾功能亢进和雌激素灭活作用减退有关。

8. 电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患者在腹水出现前即有电解质紊乱，出现腹水或其他并发症后更趋明显。常见的电解质紊乱有:①低钠血症:长期钠摄入不足，长期利尿或大量放腹水导致钠丢失，抗利尿激素增多致水潴留超过钠潴留(稀释性低盐)。②低钾低氯血症与代谢性碱中毒:由于摄入不足、呕吐腹泻、继发性醛固酮增多、长期应用利尿剂等均可使血钾和血氯减少；长期静脉注射高渗葡萄糖注射液或应用肾上腺皮质激素加重血钾降低，低钾、低氯血症可导致代谢性碱中毒，并诱发肝性脑 病。

9. 门静脉血栓形成或海绵样病 因门静脉系统血流淤滞而缓慢，血栓逐渐形成，多由影像学检查发现，患者急性或亚急性发作时，可出现不同程度的腹胀痛、肠坏死、消化道出血及肝性脑病等。因门静脉炎、血栓形成、红细胞增多、肿瘤侵犯等原因，导致肝门或肝门内经脉分支阻 塞，使门静脉的血管瘤多发，称为门静脉海绵样病变，