内外结合辨治肝硬化腹水

本文转自：中国中医药报

□ 单晓春 吉林省长春市长春单氏肝胆病医院

肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，腹水是失代偿期肝硬化患者最常见的并发症之一，当腹腔内出现过多游离液体（大于200ｍl）时称为腹水。肝硬化腹水的形成是腹腔内液体的产生与吸收失去动态平衡的结果，可由多个因素联合作用而成，门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素，肾素－血管紧张素－醛固酮系统失衡及低蛋白血症在腹水的形成中发挥重要作用。腹水是肝硬化自然病程进展的重要标志，据调查，中国南方地区住院肝硬化患者中腹水发生率为55.６%。腹水的出现也提示肝硬化预后不良，一旦出现腹水，1年病死率约为15％，5年病死率为44％～85％。中医药治疗在促进腹水消退、预防腹水复发等方面具有重要作用。肝硬化腹水的治疗目标是腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生存质量，减少复发，延长生存时间。

病因病机

肝硬化腹水以腹部胀满、小便短少，甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现，属于中医“鼓胀”范畴。另外，肝硬化腹水可参考中医“臌胀”“单腹胀”“蛊胀”“蜘蛛蛊”“水臌”“气鼓”“血臌”“虫鼓”“酒鼓”等进行治疗。

肝硬化腹水的主要病因包括虫毒感染、酒食不节、黄疸、胁痛、积聚失治等，情志所伤、劳欲过度常是诱发本病和使病情加重的因素。

肝硬化腹水病位主要与肝、脾两脏密切相关，甚则及肾。肝失疏泄、脾失健运、肾失气化是形成肝硬化腹水的关键病机。气滞、血瘀、水停是形成肝硬化腹水的基本病理因素。病理性质为本虚标实、正邪交争。虚为肝脾肾亏虚，或阳气衰微，或阴血不足；实多指邪实，为气、血、水、毒互结。治则当权衡虚实，标实用行气、活血、利水或暂用攻逐之法，本虚用温补脾肾或滋养肝肾法，注意补虚不忘实，泻实不忘虚，切忌滥攻滥补，慎用峻下逐水药。

本病初起为湿热邪毒，阻滞中焦，气机升降失调，脾胃受伤，土壅木郁，致肝失条达；肝脾两伤，脾失健运，清浊不分，水湿聚于腹中；久则及肾，气化无权，气血水壅结更甚。本病首病气血，继而病水，肝郁血瘀是其源，脾胃气虚升降无权是其本。初期以实证为主，肝脾先伤，肝失疏泄，脾失健运，两者互为因果，导致气滞水停证；郁久化热，出现湿热蕴结水停证，进而气血凝滞，导致血瘀水停证；后期虚实夹杂，即肝脾日虚，久则及肾，而出现脾肾阳虚水停证、阴虚水停证；若水湿之邪郁久化热，内扰心神，引动肝风，或正虚感邪，湿毒内蕴，则出现昏迷、痉厥、出血、黄疸等变证。

分型辨治

证候诊断具备主症首项加另一主症１项、次症２项，结合参考舌脉，即可诊断。

气滞水停证

主症：1.腹大坚满，叩之如鼓。2.两胁胀满。3.胁痛走窜不定。

次症：1.饮食减少。2.食后作胀。3.嗳气不适。4.小便短少。

舌脉：1.舌质淡红，苔白腻。2.脉弦。

治法：单氏“宣上、开中、导下”法指导下疏肝理气、行水散满。

方剂：1.柴胡疏肝散合胃苓汤加减。2.院内方剂单氏肝二号加减，可加用院内制剂分利胶囊健脾利湿。

脾虚水停证

主症：1.腹大胀满，按之如囊裹水。2.乏力。3.食欲不振。

次症：1.面色萎黄。2.颜面、下肢水肿。3.小便短少。4.大便溏薄。

舌脉：1.舌苔白滑或白腻。2.脉缓。

治法：单氏“宣上、开中、导下”法指导下温中健脾、行气利水。

方剂：1.四君子汤合实脾饮加减。2.院内方剂单氏温泻汤，可加用院内制剂分利胶囊健脾利湿。

湿热蕴结证

主症：1.腹大坚满，脘腹撑急。2.腹痛拒按。3.身目发黄。

次症：1.口干。2.口苦。3.渴不欲饮。4.小便短黄。5.大便秘结或溏垢。

舌脉：1.舌质红，苔黄腻。2.脉弦滑或数。

治法：单氏“宣上、开中、导下”法指导下清热利湿、攻下逐水。

方剂：1.中满分消丸合茵陈蒿汤加减。2.院内方剂单氏肝二号合茵陈蒿汤加减，可用院内制剂分利胶囊健脾利湿。

血瘀水停证

主症：1.腹大如鼓。2.腹壁青筋暴露。3.胁肋刺痛，固定不移。

次症：1.面色黯黑。2.面颈胸臂有丝状血痣。3.肌肤甲错。4.渴不欲饮。

舌脉：1.舌质紫红或有瘀斑，苔白润。2.脉细涩。

治法：单氏“宣上、开中、导下”法指导下活血化瘀、行气利水。

方剂：1.调营饮或膈下逐瘀汤加减。2.院内方剂单氏二香汤，可加用院内制剂丹七软肝胶囊活血化瘀理气止痛、鳖甲软坚散结颗粒活血化瘀、蚂蚁熊胆丸养阴清热、活血化瘀。

脾肾阳虚水停证

主症：1.腹大胀满，形似蛙腹。2.腹胀早轻暮重。3.形寒肢冷。

次症：1.面色㿠白。2.肢体水肿。3.腰膝酸软。4.腹中冷痛。

舌脉：1.舌质淡胖，或有齿痕，苔薄白润。2.脉沉弦。

治法：单氏“宣上、开中、导下”法指导下温补脾肾、化气利水。

方剂：1.附子理中丸合五苓散加减。2.院内方剂单氏真武汤加减，可加用院内制剂和肺保肾胶囊温补肾阳、分利胶囊健脾利湿。

阴虚水停证

主症：1.腹大胀急。2.腰膝酸软。3.目睛干涩。

次症：1.面色晦暗。2.牙龈出血。3.口燥咽干。4.五心烦热。

舌脉：1.舌质红绛、少津、苔少或花剥。2.脉弦细数。

治法：单氏“宣上、开中、导下”法指导下滋养肝肾、化浊利水。

方剂：1.一贯煎合猪苓汤加减。2.院内方剂单氏肝二号合一贯煎，可加用分利胶囊健脾渗湿。

肝硬化腹水患者通过病因治疗可达到病情稳定或逆转成为再代偿期。中医药抗纤维化有独特的优势和特色，针对肝硬化、降低门静脉压力、预防腹水复发，可酌情选用扶正化瘀片（胶囊）、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸、鳖甲煎丸、强肝胶囊、大黄蛰虫丸以及院内方剂丹七软胶囊、鳖甲软坚散结颗粒等治疗。

外治法

中药外敷 中药外敷主要为敷脐疗法。神阙穴是五脏六腑之本、冲脉循行之地、气归藏之根。敷脐中药可选用甘遂、炒牵牛子、沉香、木香、肉桂、附子等，研末以醋（或蜂蜜）调，加冰片外敷于神阙穴，4~6小时后取下，1日1次。穴位贴敷、肝区药敷等对缓解门脉高压、减轻腹水均有疗效。

中药灌肠 中药灌肠可以改善肠道环境、减少肠源性毒素的产生与吸收、促进腹水吸收。一般以健脾调肠、化湿解毒为主，也可配合通利泻水药物。中药灌肠可选用大黄、郁金、金钱草、赤芍等。

针灸疗法 针灸疗法具有扶正祛邪、运行气血、通络活血之效，亦可帮助消除腹水并提高机体免疫力。

肝病治疗仪辅助治疗 肝病治疗仪能改善肝功能，促进腹水消退，减轻腹胀、腹痛、双下肢水肿等。

调理善后

中医饮食调摄总原则为饮食清淡、易消化而富含营养。肝硬化腹水患者需限盐，补充足量蛋白质和维生素。重症患者应少食多餐，1日3餐改成1日5~6餐，夜间加餐很重要。患者应忌食对肝脏有毒性的食物，如酒、含防腐剂的食品等，禁食损肝药物，忌食辛热刺激性食物，忌食煎炒炸食物。绝大多数肝硬化腹水患者不必限水，血钠小于125mmol/L时应该适当限水。肝性脑病患者应限制蛋白质，植物蛋白优于动物蛋白，可静脉补充白蛋白。慢性肝性脑病患者掺入蛋白宜个体化，在肝病专业营养师或医师指导下逐渐增加蛋白总量。有食管胃静脉曲张或曾有上消化道出血史的患者应避免进食尖锐、硬、脆的粗纤维食物，食材需精工细作，并避免进食过烫、过饱。

脾虚水停证者宜温中化湿，忌食生冷油腻之品，可选赤豆苡仁红枣汤；湿热蕴结水停证者饮食宜清淡，忌辛辣之品，可选西瓜、藕及冬瓜赤豆汤等；脾肾阳虚水停证者饮食以温热为宜，忌生冷瓜果，可选鲤鱼赤小豆汤；阴虚水停证者可用山药、枸杞炖甲鱼，并适量进食新鲜水果。

肝硬化腹水患者应注重生活起居调摄，保证充足睡眠，保持大便通畅。避免引起胸腹腔压力增加的不利因素，如剧烈咳嗽、剧烈呕吐、打喷嚏、用力排便等。疾病恢复期应注意休息，可适当进行慢节奏的体育活动，增强体质，但应避免劳累，防止感染。慢性肝病患者病程长、病情重，患者往往伴有情绪低落、悲观失望，长时间承受较大心理压力可能会导致病情复发或加剧。因此，保持积极乐观的精神状态有利于患者疾病的康复。

病情稳定的肝硬化合并腹水患者需每３个月复查生化、血常规、凝血功能、甲胎蛋白及腹部超声等。同时建议每年复查胃镜以了解有无食管静脉曲张及其程度，每年行腹部增强CT或MRI检查，以尽早发现肝癌前病变或肝癌，对失代偿期肝硬化患者需制定长期甚至是终身的临床管理方案。