疾病危机之下，我们该如何决策

本文转自：北京青年报

薄世宁专栏

疾病危机之下，我们该如何决策

薄世宁（北医三院ICU副主任医师）

我曾经参与救治过一名羊水栓塞、大出血的产妇，虽然手术成功了，但大量失血让她的凝血因子消耗殆尽。紧接着，她发生了可怕的凝血衰竭、肾衰竭、脑水肿，短短半小时内，她又发生了几次室颤。我必须迅速给她脱水，纠正她的脑水肿，这样才能降低她的颅内压，还可以替代她的肾脏，排除此时潴留在她体内的各种毒素、炎症因子。我要给她做连续性肾脏替代治疗（CRRT），但此时如此风险非常大，需要家属做出决策。

患者的丈夫三十多岁，看打扮是典型的经历过风雨、走南闯北的生意人。在突如其来的危机下，他签字的手不停抖着。

巨变和打击会让大多数当事人的理性在瞬间崩盘。在新书《命悬一线，我不放手》中，我把这种状态称为“理性休克”，把这个时期称为“理性休克期”。“休克”是个医学名词，本意是在各种损害因素的突然打击下，器官缺血受损、功能异常。“休克”有两个特点：发生迅速但可逆，如果不能快速纠正，会带来灾难性后果。

“理性休克”的人很难做出正确的决策。首先，突如其来的打击会让人的大脑进入自我防御状态，思维麻木、迟钝甚至激越都是常态。其次是人性因素，在生死危机面前，人的理性往往不堪一击，很容易出现思维窄化、患得患失、盲目冒险、先入为主等决策偏见。最后是每个医生的沟通能力、每个家属的接受能力不同，在紧急情况下，一个没有医学专业背景的普通人，不可能真正理解晦涩的专业名词和救治原理，不可能真正领悟每项选择的确切意义，以及可能带来的攸关生死的影响。

正如上述那名产妇的丈夫，几个小时内他爱人病情发生的巨变让他手足无措。他不停地说着“我整个人都是蒙的”，意味着他的理性决策能力早已被摧毁。

面对陷入“理性休克”的当事者，作为主治医生，我必须凭借我的专业经验，站在相对中立的角度上，协助他们做出正确的决策。我对他说，如果她是我的家人，我会选择做CRRT。接着，我向他讲了原因：此时积极治疗才有出路，尽管操作具有很大风险，但我会想方设法降低风险，我愿意和他们一起努力。

听到我的这些话，这个正在被命运暴击、思绪完全空白了的西北汉子慢慢抬起了头，说：“我同意！”

CRRT对这名患者的治疗效果很理想，她的血压、心率越来越稳定，随着脱水，她的脑水肿在减轻，她没有发生可怕的脑疝，也没有再发生室颤和其他类型的心律失常。第二天早上，我停了她的镇静药，很快她就能自主睁眼并可以正确配合做指令性动作了。又过了几天，她顺利地转出了ICU。

很多人说，这个病例的抢救过程太精彩了，在危机面前、在惊心动魄的意外面前，医生们处变不惊、沉着应对，着实令人佩服。但通过这个病例，我更想谈一谈共同决策的重要性。所谓“共同决策”，就是面临疾病危机，医生、患者相互配合，各自发挥优势，共同承担风险，做出尽可能正确的决策。

首先，共同决策不是把问题“甩”给患者及其家属，而是由医生提出具有一定倾向性的建议供他们选择。

如果是糖尿病、高血脂这样的慢性病，患者及其家属往往有足够的时间思考，且在治疗过程中有机会对他们所选的治疗方案做出调整，不会因为选择错误而对结局带来巨大影响。但在攸关患者生死、患者及其家属进入“理性休克期”的紧急情况下，过度强调患方的自主选择权，把关乎生死的决策完全交给他们并不明智。

其次，提供倾向性的建议不是要剥夺患者的自主决策权，而是共同决策中尤为关键的一环。优秀的医生会清楚一个关键性问题——医生不是治疗的主体，一切应该以患者的需要为重。经常有朋友给我打电话、发信息，让我为他们的治疗选择提供建议，在他们眼里，我帮助决策比他们自己摸黑走路更踏实。而我在审慎地分析病情、权衡利弊并根据我的专业理解提出建议后，也一定会强调，最终选择还在于患者及其家属。

最后，提供倾向性的建议不会增加医患纠纷的发生风险，反而可以提升患者满意度。

有人可能会担心：在现在的医疗环境下，遇到医患互不信任的情况，医生给出倾向性的建议会不会增加医患纠纷的发生风险？对，风险确实存在。但在我看来，和把所有决策问题都“甩”给他们相比，大多数患者和家属更希望医生协助拿主意。

一项调查研究表明，64%的人表示，如果自己得了癌症，希望可以自己选择治疗方式；但在真正得了癌症的人中，只有12%希望由自己做决定。这项调查数据说的还是癌症这种慢性病，在面对急、危重病时，可能会有更多的人希望医生给出倾向性的建议。很多时候，治疗决策并无绝对的对与错，权利的另一面是责任，医生给出倾向性的建议，也就意味着为患者及其家属分担一部分决策责任。

我相信，绝大多数患者及其家属能够感受到医生的努力、真诚和善意。这会提升他们的满意度，从而降低纠纷发生风险。