三年累计赔付近50万件 沪惠保守“沪”在身边

2021年4月27日，作为上海新晋的一张“城市名片”，上海城市定制型商业医疗保险“沪惠保”的“守沪之芽”开启，中国太保寿险作为主承保单位牵头各共保体保司，聚焦上海新老市民健康需求，坚持普惠金融定位，不断丰富普惠型保险服务内涵，三年来累计参保超2000万人次，创下多项纪录，累计赔付案件近50万件。

以非既往症身份连续三年参保的李先生，于2023年8月因持续性胸痛于青岛就诊，确诊畸形多壁心肌梗死后入院进行手术，总医疗费用150.8万元，“沪惠保”为李先生赔付64.2万元，为身陷困境之中的李先生家庭减轻医疗费用负担。

2019年，一位小朋友被诊断为儿童肿瘤“神经母细胞瘤”，自费180万元进行五轮免疫治疗后，病情复发，需再次面临150万元治疗费用，其所需的药品在“沪惠保”保障范围内，“沪惠保”为其赔付100万元。

每一个获赔故事的背后都有“予人玫瑰，手有余香”的温情，都是民众与“沪惠保”一同写下的关于爱的注脚。

微光成炬 雪中送炭

对于上海这样一个千万级人口的特大城市，如何以创新思维和开放眼光，凝聚和汇集行业专业力量，倾心研究市民需求，让产品保障切合百姓需求，打造满足不同医疗保障消费水平的普惠性保险产品，覆盖更广大客群，是不小的挑战。

自2021年“沪惠保”上线以来，累计覆盖超2000万人次，参保率稳定在30%以上。至第三年，参保人中有超400万人连续三年参保，超750万人已参保两年。

“沪惠保”三年参保人群结构总体稳定，个账使用支付占比近8成，投保平均年龄为48岁左右，超8成投保人为自己的家人投保。2023年度，为进一步体现项目公益性，积极履行社会责任，“沪惠保”与城市奉献者同行，为环卫工人、消防员等特定人群提供关爱保障，为他们撑起健康保护伞。

截至2023年12月，沪惠保累计赔付金额超14.5亿元，惠及数十万家庭，平均每天赔出超133万元，其中单次最高赔付58.7万元，单人累计赔付金额（三年）最高达243万元，为患者家庭大幅减轻了医疗费用负担。在获赔人员中，0-30岁占比6.3%，31-60岁占比31.7%，61岁以上占比62.0%，年龄最小不足1周岁，最大的为104周岁，为全年龄段人群保驾护航。从守护小家，到为一座城市凝聚守望相助的能量，沪惠保三年间将每位参保人的力量汇集，实实在在帮助贫弱家庭减轻患病医疗负担，提升每个家庭的安全感。

春风化雨 细致入微

“沪惠保”三年来，持续完善优化专属服务模式，启用专属服务热线，组建专属咨询服务团队，着眼于让理赔服务更有温度，为上海广大市民提供标准、高效的咨询服务。

科技赋能提升理赔便利性，通过与大数据中心、医保中心、中银保信等多方联动，通过医保数据社会化应用，做到“让数据多跑路，民众少跑腿”，实现全程无纸化理赔，理赔电子诊疗数据应用率75%，一次性提交资料完成理赔的案件占93%。“时间”亦有温度，“沪惠保”平均结案时长2.3个工作日，最快仅10分钟内就完成结案，流程便捷、核赔高效，居于行业领先水平。

2023年“沪惠保”开通主动理赔功能，经参保人授权同意，其住院出院后，后台将主动计算并告知参保人此次住院是否达到免赔额及相应赔付金额，无需参保人申请理赔、也无需额外提供材料，极大程度地简化了理赔环节。截至目前，2023年主动理赔服务人次超1.3万人。

全力以赴 守正创新

三年来，“沪惠保”除高参保和高赔付持续领先行业之外，其在产品设计、系统开发、理赔服务、宣推运营等方面展现出专业能力和主动创新。

产品设计秉持惠民初心，结合上海市医保现状、医疗水平、市民保障需求等，创新性聚焦自费责任，有效应用医保大数据，产品定价科学，保障责任三年持续稳中有增，持续创新，支持新型医疗技术的普及应用（质重医疗、Car-T治疗、海外特药）23年创新实现惠民保类业务无理赔续保客户差异化免赔优待。

形成政府端、保司端、互联网端多位一体，线上、线下立体化宣推模式。在此过程中，充分考虑上海互联网金融市场成熟度较高的地域优势，“沪惠保”在公域中同时引入支付宝、微保两大互联网保险平台蚂蚁保、微保，在全国尚属首次。

形成行业首次由保司牵头的特药遴选机制，因地制宜，多维评估，筛选科学，供给丰富，为未来实践商保目录奠定基础，有效支持上海生物制药产业发展。

项目运行以来，入选中国卫生杂志“2022年推进医改服务百姓健康十大新举措”，入选“国资委编撰《上海国资委年鉴》年度普惠金融案例”等普惠案例评选，并荣获“2021-2022年上海市金融创新奖二等奖”“上海金融职工专项立功竞赛—金融民心服务团队（普惠金融类）一等奖”等多个上海市荣誉奖项。

作为上海多层次医疗保障体系中的一块拼图，“沪惠保”在过去的三年内，通过与上海医保政策、医保操作方式紧密衔接，守护三载，真真正正地做到普惠于民，是织密、织实全民健康保障网的重要探索和尝试。

2024年，“沪惠保”将持续推动服务创新、保障创新、模式创新、理论实践相结合，进一步紧密衔接上海基本医疗保险。持续秉持以人民为中心的发展思想，把最好的资源留给人民，用优质的资源服务人民。以“时时放心不下”的责任感，充分发挥自身专业能力，做大做强“沪惠保”品牌，助力上海“五个中心”建设。

（通讯员 张梁亮）