上海新华医院成功救治一罕见基因突变患儿

本文转自：人民日报客户端

姜泓冰

近日，在上海交通大学医学院附属新华医院，一个由罕见基因突变引起的胰腺内分泌肿瘤病例得到成功救治。6岁的患儿小涵（化名），因严重贫血和全胰腺占位被紧急送至新华医院，经过多学科团队专家合力完成全胰腺切除术，小涵转危为安、恢复情况良好，即将出院。

治疗前，小涵贫血晕厥，血色素仅3.8g。新华医院儿普外科吴晔明教授解释，他的病因是由VHL基因突变引起的内分泌肿瘤。据统计，胰腺内分泌肿瘤的人群发病率大约在1-4/10万，仅占胰腺肿瘤的1%-2%，而像小涵这样具有家族性发病背景的患者更是罕见，VHL病在这类患者中所占比例仅为10%-17%。

小涵很小的时候就发现患有高血红蛋白血症，父母多处求医也没能弄清楚原因。今年初，他突然出现乏力，被诊断为严重贫血。血色素仅有3.8g的小涵通过绿色通道被送至新华医院儿科急诊，急诊检查未发现小涵有任何外伤或脏器出血，腹部CT却发现胰腺有多发占位。在医院儿普外科进行了更全面的检查后发现，小涵全胰腺占位、肿瘤血供异常丰富、脾静脉受压、区域门脉压增高、胆总管受压、肝内胆管扩张、肝功能异常，肿瘤指标提示患儿胃泌素显著增高，而小涵并无明显呕血或便血病史。

为什么会出现如此严重的贫血？胰腺占位是什么肿瘤？贫血与肿瘤什么关系？病情复杂且严重。新华医院儿童实体肿瘤多学科团队集体攻关，抽丝剥茧，锁定疑点：肿瘤与贫血关系不明，肿瘤未出现远处转移，不考虑肿瘤晚期所致，骨髓增生功能正常，怀疑消化道出了问题，虽然尚未发现明显消化道出血依据。

专家组讨论决定行消化内镜检查。内窥镜诊治部瞿春莹副主任医师检查发现，小涵胃底静脉曲张明显，肿瘤压迫并侵犯十二指肠降部，创面溃疡出血，贫血原因找到了。瞿主任又在胃镜超声引导下避开胃壁迂曲血管及肿瘤供血血管，进行了细针穿刺活检，由此病理诊断为神经内分泌肿瘤，G2型可能。

“如此全胰腺受累的肿瘤即便在成人中也极为罕见。”吴晔明教授表示，几十年执医生涯，如此全胰腺病变的病例还是第一次见到。

在询问病史的过程中，专家发现小涵的妈妈曾因颅内血管母细胞瘤进行手术治疗，这个细节引起了医生们的高度警惕：要考虑VHL综合征（林岛综合征）。然而进一步检查并未发现小涵出现颅内血管病变，为了更准确地确定病因和治疗方案，医疗团队决定进行基因检测。

基因检测的结果证实了医生们的诊断正确，但病情的严重程度却远超预料——小涵VHL等位基因均发生突变，源自母亲VHL基因的3号外显子发生终止突变，为主要致病突变点，属于高危组；源自父亲VHL基因的1号外显子发生错译突变，意义不明。据介绍，VHL基因是位于第三号染色体上的重要基因。它发生突变会导致血管异常增生，进而可能在全身产生肿瘤。这种疾病为显性遗传，患者的一级或二级亲属都属于高危人群，需要终生密切随访。

至此，小涵的病因真相大白：为VHL基因突变所致的胰腺内分泌功能神经内分泌肿瘤（胃泌素型），高危组。

诊断明确，该如何治疗？专家们先尝试化疗，儿血液肿瘤科谈珍副主任医师为小涵完成一个周期的新辅助化疗后，肿瘤大小却基本无变化。全胰腺切除术成为唯一选择。

全胰腺切除术切除范围广、创伤大、并发症多，在儿童中鲜有报道，且小涵胃底静脉曲张，肿瘤包绕肠系膜上静脉，肿瘤血供异常丰富，给手术带来了极大的挑战，医院组织多次多学科会诊，制定了详尽的手术方案。

术前，儿普外科利用三维重建技术，对患儿的胰腺、脾静脉、肠系膜上静脉等关键部位精准测量、规划，以确保术中每一个步骤都精确无误。手术过程中，麻醉与重症医学科杜溢副主任团队从容应对血压、血糖波动，儿普外科武志祥副主任团队细致耐心地操作，小心保护肠系膜上静脉、肝总动脉、胃左动脉等重要血管，历时12小时，成功进行了全胰腺切除。由于胰腺切除，胰岛素功能丧失，儿急危重症医学科谢伟副主任与儿内分泌遗传代谢科邱文娟主任共同合作，控制术后血糖，并逐步开放饮食。

未来，小涵将需要通过微泵胰岛素替代自主调控血糖，并开展后续的治疗和康复。

新华医院儿童实体肿瘤团队专家表示，儿童实体肿瘤是一种致病原因复杂、治疗难度又很大的疾病，需要多学科团队的密切合作。他们提醒：有家族遗传病史的人群，一定要定期进行体检和基因检测，以便及时发现并治疗潜在的健康问题。