重医二院·医线探案｜强“关”劲“节” ① “换膝”后忍2年剧痛 高难度“翻修”重塑“膝”望

71岁的江婆婆（化名）明明已经接受了“人工膝关节置换术”，原以为能扔掉拐杖摆脱关节疾病折磨，谁知却陷入了更剧烈的膝关节疼痛中，无法站立、夜不能寐。四处求医未果的她，最近终于在重庆医科大学附属第二医院骨科关节外科中心找到了“答案”。该科副主任医师程兴旺带领团队为其进行了高难度的人工膝关节“翻修”手术，术后疼痛即刻缓解，江婆婆终于能自由站立行走，重启晚年幸福生活。

“换膝”后剧痛难忍？

四处求医难觅答案

2021年，家住长寿的江婆婆（化名）因为“右膝关节反复疼痛数年”在当地医院接受了“人工右膝关节置换术”，术后早期可满足行走功能，自觉恢复不错，也慢慢回归了正常的生活。

谁知不久后，江婆婆就常觉右膝疼痛，口服止痛药也无济于事。由于惧怕疼痛，江婆婆选择尽量不下地行走。今年6月，她的病情加剧，不仅完全无法正常下地行走，连简单的屈伸动作都能引起VAS 7分以上的膝关节剧烈疼痛，令她难以忍受。

在家人的陪伴下，江婆婆带着膝关节的X片辗转重庆的各大医院求医，均未明确疼痛的原因，接诊医生予以的药物、康复训练、理疗等治疗方案，也未能明显改善剧烈的疼痛。经朋友推荐，他们最终找到了重医附二院骨科关节外科中心副主任医师程兴旺。

患者初次关节置换术后右膝关节正侧位X片/图源 重医附二院

经问询病史、仔细查体，以及结合临床与影像学检查，程兴旺对江婆婆的病情有了初步了解。患者右膝关节正位X片显示人工关节假体较大，部分悬挂出平台。凭借丰富的临床经验，程兴旺根据疼痛区域等“线索”，初步判断“髂胫束撞击”可能是患者膝关节疼痛的主要原因。入院后，他在患者的右膝外侧髂胫束附着点周围使用了“倍他米松+利多卡因”进行封闭治疗，疼痛症状得到短时缓解，进一步明确了患者疼痛部位。经关节中心的专家们多次讨论、反复权衡，并与患者家属沟通，取得一致意见后，拟为其行“右侧人工膝关节翻修手术”。

骨科专家“拆旧翻新”

为患者重塑“膝”望

充分的术前准备后，江婆婆的手术如期进行。术中，程兴旺发现其股骨侧的人工假体相对较大，部分悬垂出了股骨皮质——这就是导致江婆婆右膝剧烈疼痛的“元凶”。

程兴旺表示，目前国内常用的人工膝关节假体，大多参照西方人体膝关节的骨骼结构进行设计。所以安装假体时，很可能前后径适合，但横径却较大，超出膝关节的骨边缘。若选择的假体过大，造成假体部分悬垂、髌股关节过度填塞，会引起髂胫束后束处于紧绷状态，这样一来，患者屈伸膝时，髂胫束与股骨髁或股骨假体反复撞击，造成剧烈疼痛。

一系列复杂的手术操作一气呵成，程兴旺带领团队顺利完成该例复杂人工膝关节“翻修”手术，准确迅速为江婆婆安装了完全契合的人工膝关节，术后X片显示，假体稳定、位置良好。

患者人工膝关节“翻修”术后右膝关节X片/图源 重医附二院

术后第1天，困扰江婆婆近2年的疼痛明显缓解，膝关节屈伸过程中无明显疼痛感；术后第2天，即可主动进行膝关节屈、伸功能锻炼；术后第3天，可在助行器辅助下下地练习行走。一周后，江婆婆“欢天喜地”地出院了，“终于不再受关节疼痛的折磨，真的太感谢程医生了！”

膝关节是人体最复杂、负重最大的关节，也是最容易发生病变的关节。当保守治疗不能解决膝关节疾病时，全膝关节置换术是最有效的治疗方案。据不完全统计，我国每年人工膝关节置换手术量达30万例。

受益于科技日新月异的进步，该技术已日臻成熟，但仍有很多情况会引起术后膝关节疼痛。程兴旺介绍，明确膝关节置换术后疼痛病因很难，是每一位关节外科医生都绕不过去的“坎”，常见病因包括：手术操作引起的假体位置不良、力线异常、假体不匹配、屈伸软组织平衡不良等；应力遮挡引起的骨吸收、无菌性松动、屈伸功能障碍、感染等术后并发症；腰椎间盘突出、髋关节疾患、膝关节外畸形等关节外疾病……他提醒，关节置换手术后的患者，一旦出现关节部位疼痛异常，行走困难等症状，应尽早就诊，以免耽误最佳治疗时机。

关节翻修难度更甚

精耕细作助力重获行走力量

“人工关节置换手术”这一名词本身已让老百姓产生退缩心理，那么“人工关节翻修手术”更是让人“闻风丧胆”。的确，相比初次置换手术，“翻修术”决不是简单的“以旧换新”：术前疼痛原因分析、术中宿主骨骨量的保护、骨缺损的重建、神经血管的保护、关节周围韧带的平衡……手术医生需要面对较多的不确定性，难度更大、操作更复杂。详尽的术前计划，术中超强的应变能力，手术团队的密切配合，与初次置换完全不可同日而语，亦成为了目前衡量一个医院骨科关节外科技术水平的公认标准。

近年来，在重医附二院骨科关节外科中心主任聂茂的带领下，该中心发展迅速，在人工关节置换、人工关节置换翻修领域精耕细作，不断带来创新突破。针对初次关节置换患者，积极推行无痛化病房管理和术后的加速康复（ERAS），力求术后第一日下地行走、术后2~3日可达到出院标准。针对翻修及疑难病例患者，中心形成了疑难病例讨论机制，在多次讨论后再制定详尽的手术方案及术中、术后并发症预案，达到个体化、精准化的治疗，为无数关节疾病患者解除病痛。

（文/周晋羽）

编辑：牟小容责编：黄蔷审核：赵蕾