五苓散方君药应为茯苓

本文转自：中国中医药报

五苓散为通阳化气行水之方，古今临床应用较多。对于其命名，民国时期医家左季云认为：“苓者，令也，号令之令矣。通行津液，克伐肾邪，专为号令者，苓之功也。五苓之中，茯苓为主，故曰五苓散。”且不论此说可靠与否，仲景公作此方时是何种心境，只能凭己心去察尔。

《古今名医方论·卷 三·五苓散》中引赵羽皇之论述：“人身之水有二：一为真水，一为客水。真水者，即天乙之所生；客水者，即食饮之所溢。故真水惟欲其升，客水惟欲其降。若真水不升，则水火不交而为消渴；客水不降，则水土相混而为肿满……中州不运，则阴水泛流……方用白术以培土，土旺而阴水有制也；茯苓以益金，金清而通调水道也；桂味辛热，且达下焦，味辛则能化气，性热专主流通，州都温暖，寒水自行；再以泽泻、猪苓之淡渗者佐之，禹功可奏也。先哲有曰：水之得以安流者，土为之堤防也，得以长流者，火为之蒸动也。”这段论述从五行生克制化角度论述五苓散，也是我们学习领会的重要途径。

柯琴《伤寒附翼》认为：“水者肾所司也，泽泻味咸入肾，而培水之本；猪苓黑色入肾，以利水之用；白术味甘归脾，制水之逆流；茯苓色白入肺，清水之源委，而水气顺矣。然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多饮暖水，使水津四布，上滋心肺，处达皮毛，溱溱汗出，表里寒热两除也。”这是从藏象学的观点出发，以泽泻为君的论述。

王子接在《绛雪园古方选注》中曰：“苓，臣药也。二苓相辅，则五者之中，可为君药矣，故曰五苓。猪苓、泽泻相须，藉泽泻之咸以润下；茯苓、白术相须，藉白术之燥以升精，脾精升则湿热散，而小便利，即东垣欲降先升之理也。然欲小便利，又难越膀胱一腑，故以肉桂热因热用，内通阳道，使太阳里水引而竭之，当知是汤专治留着之水，渗于肌肉而为肿满，若水肿与足太阳无涉者，又非对证之方。”此论以二苓为君，是因其有白术、泽泻相须之力。但是“苓，臣药也”，首先是命题错误，用茯苓为君者比比皆是，但是“欲降先升”的道理很值得在临床实践中借鉴。

对于该方是以茯苓为君，还是以白术为君、泽泻为君或二苓为君，说法不一。左季云在其著作《伤寒论类方汇参》中认为：“茯苓味甘淡，猪苓味甘平，甘虽甘也，终归甘淡。《内经》曰：淡味渗泄为阳。利大便曰攻下，利小便曰渗泄。水饮内蓄，须当渗泄之，必以甘淡为主。是以茯苓为君，猪苓为臣。白术味甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不治，益脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐。泽泻味咸寒，《内经》曰：咸味下泄为阴，泄饮导溺，必以咸为助，故以泽泻为使。桂枝辛热，肾恶燥，水蓄不行，则肾气燥。《内经》曰：肾恶燥，急食辛以润之。散湿润燥，可以桂枝为使。又用桂枝为主，导心火于水，以化气，白术升津，茯苓利水，为利水升津除热之妙剂。”对于该论，笔者认为更接近于张仲景的制方思想，对于指导临床更为有效。

本方为通阳化气行水而设，在现代临床中运用则更加广泛，几乎涉及各个系统。第一，本方具化气行水和解表的双重功能，故水气不行兼有风寒在表者，风寒表证而兼小便不利，发热恶寒，吐泻等，均可用之。其二，虽然该方功能重在化气行水，然多是健脾化湿之品，故中焦湿盛，升降反常甚或累及下焦诸病，亦可用之。泌尿、生殖系统疾病多有运用，如肾炎水肿、尿崩症、尿潴留、泌尿系感染等。其三，下焦气化失司，水气内停，冲逆于上，清阳不振者，以本方通阳化气行水，实为得当之法。用于头痛、眩晕、梅尼埃病、眼睑非炎症性水肿、球结膜淋巴液潴留、青光眼、视网膜水肿等病症可获良效。

该方剂在现代临床中多以汤剂为主，但是笔者恩师陈瑞春先生经过多年的临床比较，认为散剂的疗效明显优于汤剂。（冯向东）