我州优化调整基本医保门诊慢特病保障政策

本文转自：恩施日报

病种范围扩大 待遇标准提高 办理流程简化

我州优化调整基本医保门诊慢特病保障政策

全媒体记者 彭绪艳 通讯员 周玉祝

日前，州医保局印发《关于优化调整恩施州基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》，自2024年1月1日起实施。我州基本医疗保险门诊特殊疾病、门诊慢性病（以下简称门诊慢特病）保障政策优化调整后，建立全州统一的门诊慢特病保障制度，将长期或终身需在门诊治疗的37种常见病、多发病、重大疾病纳入门诊慢特病保障范围，切实减轻参保患者门诊医疗费用负担。

调整后的门诊慢特病保障政策，病种范围扩大、待遇标准提高、办理流程简化，慢特病患者更有“医”靠。

病种增加：37种慢特病可享受门诊报销待遇

门诊慢特病，是指符合基本医疗保险统筹基金支付范围，病情较重、治疗周期长、门诊费用负担重，按照临床诊疗规范可在门诊实施治疗的部分疾病。我州自2001年医保启动开始，就同步实施了门诊慢特病保障政策，随着政策的不断调整优化，制度覆盖面和受益群体不断扩大。

从2024年1月1日起，我州门诊慢特病病种目录执行全省统一的《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》，将原有31个病种合并成25个病种、废止1个病种、新增12个病种，统一执行37个病种，按照病种类别纳入门诊报销范围。

门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病（慢性肾功能衰竭分化成2个子病种）。其中，门诊特殊疾病11种：包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性等疾病。

门诊慢性病27种：包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等疾病。

待遇提高：患多种门诊慢特病可增加支付限额

据介绍，门诊慢特病的保障范围，适用于全州职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的全体参保人员。

纳入门诊慢特病保障范围的药品、检查、检验、治疗、医用材料，严格按照国家及省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准有关规定执行。所使用的药品、诊疗项目、医用材料必须与门诊慢特病病种的临床诊疗规范相符。

门诊慢特病各病种不设起付标准。针对不同的病种，门诊报销年度最高支付限额也不一样，此次调整后27种门诊慢性病的合规费用，年度报销最高支付限额由原标准1500元至4000元调整为1000元至6000元，按自然年度配置；11种门诊特殊疾病参照住院管理确定年度报销最高支付限额，合规费用按照我州基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行。参保人员在定点医药机构门诊发生的合规费用，居民医保报销比例为70%、职工医保报销比例为90%。

参保对象同时患有多个门诊慢特病的，多个病种均为门诊特殊疾病的，累计按照我州基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；多个病种均为门诊慢性病的，居民医保增加支付限额500元、职工医保增加支付限额1000元。

享受门诊慢特病待遇的参保患者，在定点医药机构进行门诊慢特病治疗、购药的，由定点医药机构与参保患者直接结算，参保患者只需按规定支付个人自负费用，其他费用由医保经办机构与定点医药机构进行结算。门诊慢特病年度最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。

流程简化：25种慢特病和70岁以上人员免复审

优化调整后的门诊慢特病保障政策，不仅提高了参保人员门诊医疗保障水平，办理流程也进一步简化。

在资格认定方面，诊断明确、可以直接认定的病种可实行备案管理；不能直接认定、需要专家鉴定的，实行准入管理。参保人员可通过“恩施州医疗保障”微信公众号、鄂汇办App等线上渠道或各级医保服务窗口、定点医疗机构等线下渠道申报待遇，符合湖北省《准入标准》的参保患者通过资格认定后即可享受待遇。

门诊慢特病待遇实行动态复审管理机制，需要复审病种的参保患者，应在复审期限截止前6个月内向有资质的医疗机构申请复审。其中，恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、脑血管病后遗症、结核病、慢性骨髓炎、支气管哮喘、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭等12个病种，复审期限由以前的1至3年调整为2至5年；器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、系统性红斑狼疮、高血压等25个病种准免予复审。除结核病病种外，11个需复审的病种参保患者年满70周岁后，不再进行复审，继续享受相应待遇。

参保人员的参保地发生变化的，参保关系在湖北省内正常转移接续到我州时，省通知下发（2023年4月10日）之后取得的门诊慢特病待遇享受资格实行互认，已取得享受资格的参保人员不需再次进行申请、鉴定、审核，即可直接按我州相关规定继续享受门诊慢特病待遇；省通知下发之前取得享受资格的，恩施州统筹区外转移接续到我州的参保人员，需要重新申请、鉴定、审核。

目前，我州大力推动门诊慢特病待遇申报“掌上办”“不见面办理”“帮代办”，让参保对象“零跑腿”，切实增强人民群众幸福感、获得感。