漳州城乡居民医保新政今日正式实施

本文转自：闽南日报

漳州城乡居民医保新政今日正式实施

涉及六大调整

本报讯（记者 杨婉真）日前，我市印发《漳州市城乡居民基本医疗保险实施办法》，于2023年1月1日起正式实施。《办法》涉及六大政策调整，条条关系市民切身利益。

调整一：按医疗机构等级区分待遇

医疗机构设三级甲等档、三级、二级、一级，等级越低，住院报销比例越高。

起付标准为三级医院800元、二级医院400元、一级医院50元。漳州地区以外住院起付标准1300元。在二级及以上医院年度内多次住院的，依次递减200元直至0元。

扣除起付标准后的医保政策范围内费用，在漳州市内就医的，三级甲等医院基金支付比例55%，其他三级医院基金支付比例75%，二级医院基金支付比例85%，一级医院基金支付比例90%。基金最高支付限额10万元，大病保险按相关规定进行分段支付。

调整二：制定生育倾斜政策

市民在漳州市内医院住院分娩的，执行病种定价标准，不设起付线。在二级及以下医院分娩的，医保基金100%报销；在三级医院分娩的，医保基金报销90%；在三级甲等医院分娩的，医保基金报销80%。

实行新生儿“落地保”，即新生儿出生后90天内办理当年度参保缴费手续的，可从出生之日起享受医保待遇；2022年10月4日至2022年12月31日期间出生的新生儿，如仅办理次年度参保缴费，则按次年度居民医保标准享受医保待遇。对于出生90日内未及时参保且因病抢救无效死亡的新生儿，若其父母任意一方属于漳州市基本医疗保险参保人员的，相关合规救治医疗费用根据其父母在漳州市参保的险种标准纳入医保待遇保障，由辖区医保经办窗口手工办理。

调整三：普通门诊统筹支付比例调高

每次就诊起付标准10元，仅使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物时，不设起付标准。起付标准以上、年度最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，支付比例调高到75%。单次补偿最高限额50元，参保年度内最高支付限额每人300元。执行范围为市行政辖区内基层公立医疗机构（含漳浦第二医院、漳州古雷港经济开发区第一医院）。单列门诊统筹支付的医保药品费用按有关文件要求由居民医保基金另行列支，不纳入普通门诊统筹基金支付范围。

调整四：门诊特殊病种起付标准变化

起付标准为三级医院800元，二级医院400元，一级医院50元。存在多家定点时，年度内按所选最高级别医院计算起付标准。高血压、糖尿病在基层公立乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就医，不设起付标准；重性精神病（含精神分裂症）不设起付标准；结核病在指定定点医院诊疗不设起付标准。

起付标准以上、年度最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，由基金按比例支付，其中精神分裂症和重性精神病按95%，其余病种按市域内75%、市域外70%标准支付。

患有两种或两种以上门诊特殊病种的，支付限额取其中一种最高的计算；同时办理高血压、糖尿病的，支付限额为5000元，不进行累加。

调整五：异地转诊住院支付比例变化

在漳州市外就医通过正常转诊程序或因急诊抢救的，三级医院基金支付比例45%，二级医院基金支付比例75%，一级医院基金支付比例80%；在漳州市外就医未经转诊程序的，三级医院基金支付比例35%，二级医院基金支付比例65%，一级医院基金支付比例70%。

调整六：个人年度大病保险支付金额上不封顶

城乡居民大病保险是以医保经办机构作为投保人，为参加全市居民医保的参保人员集体向商业保险公司投保，以参保居民作为被保险人，参保人所发生的符合我市居民医保政策范围内费用，经居民医保基金支付后，个人年度累计负担的政策范围内医疗费用，超过大病保险起付标准以上的部分，按照分段累进制按比例给予支付。个人年度大病保险支付金额上不封顶。

对特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、返贫致贫人口，实行大病保险倾斜支付政策，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点。