中西医结合辨治系统性红斑狼疮

本文转自：中国中医药报

□ 范永升 浙江中医药大学

系统性红斑狼疮（SLE）是一种以自身免疫异常而导致多系统受累为特征的难治性疾病，其表现复杂多变，可以侵犯人体各个系统，上达头目，下至足膝，外侵皮肤肌肉，内犯脏腑经络，无处不到，这无疑给中医的辨证论治带来一定难度。随着对SLE发病机制认识的深入及诊疗水平的不断提高，SLE的死亡率逐渐下降，生存率不断提高，但由于药物带来的副作用，比如感染、心脑血管疾病等导致死亡的情况等依然存在。经过多年的临床实践，我认为中西医结合辨治SLE可以起到增效减毒的作用。

从毒瘀虚论治

上世纪90年代前，中医界大多采用清热解毒治法治疗SLE，但疗效不显著。我在整理《金匮要略》“阴阳毒”、《外感温热论》“温病发斑”等文献的基础上，结合临床实际，对此进行了深入系统的研究。首先，SLE患者均表现为高热、红斑、口腔溃疡等热毒症状，所出现的红斑、皮疹、血液流变学指标中的浓、黏、凝聚状态和微循环障碍等均与瘀血有关。其次，SLE患者多有遗传倾向，并伴有脱发、月经不调等症，这些症状与肾虚阴亏直接相关，且患者证型大多表现为热毒炽盛、瘀血内阻、肾阴亏虚。进一步统计856例红SLE患者证型发现，热毒炽盛占21.61%、阴虚占39.49%、血瘀占14.37%。因此，我们团队率先提出热毒、血瘀、阴亏是SLE发病的主要病机，解毒祛瘀滋阴是SLE的主要治法。

解毒祛瘀滋阴为治疗SLE主要治法的提出，抓住了疾病的主要病机，突破了前人多以清热解毒为主治法的局限性，对提高临床疗效有着重要价值。根据这一治法，在临床上反复探索，构建了辨病与辨证相结合，中西医药相协同，以犀角地黄汤、升麻鳖甲汤为基础的解毒祛瘀滋阴方，并提出了针对不同证候、症状、指标进行药物化裁的临床治疗方案。该方案采用多中心、随机、双盲、双模拟、安慰剂对照的临床研究，结果表明中西医结合方案可以显著降低疾病活动性，减轻患者的临床症状，改善实验室指标，并且能减少激素用量，降低高血压、高血糖、感染、类固醇性高脂血症、骨质疏松症及股骨头坏死等副作用的发生率，改善患者生活质量，从而发挥增效减毒的作用。浙江大学附属第二医院、中国中医科学院广安门医院、南方医科大学附属南方医院等22家医院对此方案进行了推广应用，共计治疗SLE患者1.1万人次。

二型九证辨治法

由于SLE可以累及全身各个脏器系统，临床表现纷繁复杂，为方便临床诊治，我们抓住主要矛盾执简驭繁，同时参考了西医的SLE诊断标准，针对疾病全过程，提出了二型九证辨治法，即根据疾病活动性及是否累及重要脏器将疾病分为轻、重两型，再根据具体症状表现进行辨治。

二型九证

以关节疼痛为主要症状的轻型SLE可归为风湿痹证，继而根据四肢肌肉关节局部有无红肿热痛等症状再辨其寒痹、热痹等，白细胞、血小板减少伴体倦辨为气血亏虚证，低热、脱发等为主辨为阴虚内热证。

重型中，临床表现为以红斑皮疹、高热为主的辨为热毒炽盛证；以心悸为主，检查可见心包积液等辨为饮邪凌心证；以胸闷、气喘为主，检查可见间质性肺炎或肺部感染等辨为痰瘀阻肺证；以胁部胀滞不舒为主伴肝功能受损，或以情志障碍为主者辨为肝郁血瘀证；以四肢浮肿为主，伴大量尿蛋白的辨为脾肾阳虚证；以眩晕、抽搐、肢麻为主，合并神经系统损害的辨为风痰内动证。

SLE的二型九证辨治法是把现代医学的诊断（辨病）和中医学四诊合参的辨证有机结合起来的一种实践，对提高临床诊治大有裨益。但九种证候仅是对SLE临床常见证候的概括，并非全部。轻型和重型是以疾病活动性以及是否影响重要脏器为主判断患者病情轻重的一种方法。气血亏虚虽属于轻型，但这仅是一般规律，如果白细胞下降至1500×109/L以下则又可能属于重型，红细胞数和血小板数都有类似情况，应予以区分。

兼夹证、转化证

SLE在发病过程中可表现为不同的证型，不同证型兼夹有之，如病情急性活动时，表现为热毒炽盛，同时又因免疫功能低下造成肺部感染，而兼有痰瘀阻肺之证。证候转化亦不少见，如以热毒炽盛发病者，经过激素治疗后表现为阴虚内热，而后又转化为脾肾阳虚证。以上这些兼夹证、转化证不一而足，因此在疾病的诊治过程中，应根据不同证型灵活论治，随证施治，如兼夹者按证候相兼论治，转化者又应按转化的证候治疗，这样才能收到好的疗效。

“三维一体”法减轻激素副作用

糖皮质激素（以下简称激素）是SLE等风湿免疫病的基础用药，在发挥抗炎作用的同时，会导致多种副作用。如何减轻激素副作用是亟须解决的重要问题。“三维一体”法主要指调整激素用量、根据不同证候类型以及激素副作用表现运用中药辨证论治以减轻激素的毒副作用。

根据激素用量辨治

从中药药性角度分析，激素性温热，大剂量使用激素必将劫灼真阴，阴虚而阳亢，可导致高血压、高血糖、青光眼、兴奋不安、多食易饥、失眠等临床表现。《素问·阴阳应象大论》曰“壮火食气”“壮火散气”，应用大剂量激素后势必形成“壮火”耗伤精气，精气亏损可导致机体抵抗力下降而易受外邪，易引发继发呼吸道、泌尿道等部位微生物感染，严重者可危及生命。此外，也可导致神疲乏力、四肢肌肉瘦削、皮肤菲薄、骨质疏松、少儿发育受限、水钠潴留等精气亏损的临床表现。

激素长期应用还可酿湿生热，湿热内蕴可损伤脾胃，导致胃、十二指肠溃疡、痤疮、满月脸、高血糖和高血脂。激素大剂量或长期应用可劫灼阴津、血液凝滞、精气亏损以致血运推动失司，出现高凝状态、皮肤紫纹等表现。SLE病情较重时，运用大剂量激素治疗阶段，除疾病本身的证候表现外，以阴虚火旺为主，长期应用中小剂量阶段以气阴两虚为主，维持量阶段以阴阳两虚为主。同时，在激素不同剂量阶段，常可伴有湿热蕴结、瘀血阻络。因此，可针对激素引起的证候规律性变化进行相应的中药治疗，即大剂量激素应用阶段以滋阴降火为主，可加知母12g、黄柏10g等治疗；长期中小剂量应用阶段以益气养阴为主，可加生黄芪15g、麦门冬12g等；维持量阶段以温阳益阴、调补肾精为主，可加淫羊藿9g、生黄芪15g等治疗。同时，亦应根据是否伴有湿热蕴结、瘀血阻络等证候加用祛湿清热、解毒祛瘀之药。

根据证候类型辨治

辨证论治是中医的特色与优势，联合激素等西药治疗可以增加疗效，促进激素减量从而减轻激素副作用。在前述二型九证法辨治SLE的中医药方案中，热毒炽盛证治宜清热解毒、凉血消斑，代表方剂为犀角地黄汤；饮邪凌心证治宜利水宁心、益气行血，代表方剂为木防己汤合丹参饮；痰瘀阻肺证治宜宣肺化痰、祛瘀平喘，代表方剂为麻杏石甘汤合千金苇茎汤；肝郁血瘀证治宜疏肝解郁、活血化瘀，代表方剂为茵陈蒿汤合四逆散；脾肾阳虚证治宜温肾健脾、化气行水，代表方剂为真武汤合金匮肾气丸；风痰内动证治宜涤痰熄风、开窍通络，代表方剂为天麻钩藤饮合止痉散。

根据激素副作用表现辨治

在辨证论治的同时，应根据激素治疗过程中副作用的不同症状，针对性地运用中药治疗。比如继发性感染治宜扶正祛邪，以益气养阴、清热解毒为主，呼吸道感染加金银花、鱼腥草、石膏、大青叶等；泌尿系感染加黄柏、车前草、半枝莲等；消化性溃疡治以制酸止痛，加海螵蛸、煅瓦楞、佛手、砂仁等；骨质疏松及股骨头坏死治宜补肾活血、舒筋通络，加补骨脂、骨碎补、川芎等；高血压治宜滋阴潜阳，加龟板、鳖甲、玄参、龙骨、川牛膝等；高血糖治宜滋阴解毒，加天花粉、石斛、葛根、黄连等；高血脂治宜化湿泄浊，加萆薢、荷叶、绞股兰、泽泻等；高凝状态治宜活血祛瘀，加丹参、川芎、莪术、桃仁、红花、赤芍等；类柯兴氏综合征治宜益气养阴、清热利湿，加黄芪、麦冬、黄柏、猪苓等；兴奋失眠治宜养血安神、镇静安神，加炒酸枣仁、柏子仁、牡蛎等。