三甲医院为何开展家医签约服务？

本文转自：南方日报

三甲医院为何开展家医签约服务？

缓解社区全科医生不足，为患者提供连续健康管理服务

广东自2016年起开始加快推进家庭医生签约服务制度，截至2023年，共组建1.89万个家庭医生签约服务团队。但随着签约居民增多、服务项目更加丰富，基层全科人手不足的问题日益凸显，家庭医生服务仍存在“签而不约”、转诊机制不顺畅等现实问题。

作为社区家庭医生签约的补充，广州一些三甲医院陆续开展了家庭医生签约服务的探索。作为全科医学领域专家，广东省医师协会全科医师分会主任委员、南方医科大学中西医结合医院全科疑难病研究所教授杜庆锋介绍，三甲医院开展家庭签约服务，不是跟社区卫生服务中心抢病人，而是通过医疗资源下沉，在缓解当前全科医生不足现状的同时，更好地为患者提供连续健康管理服务。

居民健康有了家庭医生的守护

家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，让居民与家庭医生建立起稳定的服务关系。

2021年，广州市荔湾区多宝街道81岁的居民陈贤与妻子钟碧珍在社区卫生服务中心签约了家庭医生服务。一旦有身体不适或者用药困惑，他们第一时间就能咨询“医生朋友”曾三龙，心里因此踏实了不少。

从此，陈贤和老伴的健康有了家庭医生的保驾护航。最危险的一次发生在2022年。一次来医院开药时，陈贤随口说，近期自己的小腿有少许浮肿。本以为是小问题，没想到曾三龙一下子紧张起来，马上卷起老人家的裤腿进行检查——小腿不仅浮肿，而且皮肤温度高、发红。

曾三龙建议将陈贤转诊至上级医院专科进行诊治。在医联体双向转诊机制下，陈贤很快就转到了荔湾区中心医院血管外科，专科医生明确了诊断——下肢静脉闭塞伴下肢静脉炎。对于这一次经历，陈贤感到非常庆幸，如果没有全科医生提前识别，缺乏绿色转诊渠道，自己或许就会发生生命危险。

除了上转患者至上级医院外，目前不少成熟的社区卫生中心都开展了家庭医生签约服务包，为居民提供个性化健康服务，如越秀区东山街开设的失眠调理个性化服务包，白云街的产后康复个性服务包及天河区石牌街道的针灸康复、肺功能检测、骨密度检测等个性化服务包均广受欢迎。

家庭医生签约服务，正在为许多居民就医带来便利。

三甲医院全科医生参与家医签约服务

现阶段，家庭医生签约服务对象主要是所在基层医疗卫生机构服务区域内的常住人口，也可跨区域签约。但在实际运转过程中，一些居民却发现，存在转诊机制不通畅、“签而不约”的情况。

对于家庭医生运转过程中的困境，杜庆锋分析，一方面与签约服务对象有关，目前签约对象是老年人、孕产妇、儿童以及高血压、糖尿病和严重精神障碍患者等重点人群，“相当于让基层医生啃最硬的一块骨头”；另一方面，在人手不足的情况下，家庭医生们只能优先将服务覆盖到重点人群，这也给一些非重点人群留下了家庭医生“签而不约”的印象。

南方医科大学中西医结合医院健康管理科负责人林妮解释，在医疗资源较丰富的广州地区，许多居民对社区全科医生缺乏信任感和依赖性，“习惯了不管大小病都往大医院跑”。若社区医生缺乏稳定的病源，长此以往，他们的临床诊疗技术和水平就很难有大的提升。

作为社区家庭医生团队的一种补充，杜庆锋探索了一种新的形式——推动三甲医院全科医生参与到家庭医生签约服务中，并让专科医生开展个性化家庭医生签约服务，既带动辖区内慢病管理及疑难病诊治能力的提升，又让居民有实实在在的获得感。

林妮介绍，目前一般社区全科医生以家庭医生团队形式开展签约服务，每个团队至少配备1名全科医生、1名公卫医生、1名药师和1名护理人员。组合式家庭医生服务依托医疗集团、医联体或者健康联盟，通过整合社区全科医生和三甲医院的全科、专科、护理团队，为居民提供更全面的健康管理。

如何才能提升居民的获得感？林妮举例介绍，在个性化服务过程中，社区医生在三甲医院医生指导下，开展一些单病种管理服务，如高血压或者是睡眠障碍等，通过学习中西医诊疗方案，为居民提供更好的就医体验。

推动社区全科医生与专科医生联动

在医改体系中，家庭医生在推进分级诊疗，实现“基层首诊，双向转诊”上发挥关键作用。然而，由于社区全科医生与专科医生缺乏对话平台，一旦患者完成上转后，社区全科医生就悄然退出了患者的诊疗过程，很难获取到患者的病情进展和治疗方案。

如何加强家庭医生与综合医院专科医生间的合作，既实现全科与专科合作的无缝对接，又能消除彼此之间的嫌隙，成为了需要迫切解决的难题。

“把社区全科医生当成‘自己人’。”杜庆锋介绍，在医院设立“全科医学科”，更好地实现医院全科医生与社区医生的高度联动，一方面，医院全科医生下沉社区开展诊疗工作，提升社区医生的诊疗能力；另一方面，社区医生转岗到三甲医院全科开展执业，让他们更多参与社区转诊患者的查房、收治工作。

信息化平台建设同样关键。杜庆锋说，医院打通了社区家庭医生服务和管理信息系统同医院诊疗系统、基本公共卫生系统等数据通道，这意味着社区全科医生能与上级医生共享患者的诊疗数据，让患者下转变得更为便利。

三甲医院医生还将参与社区的疾病筛查工作。杜庆锋介绍，三甲医院的健康管理科拥有更高端齐全的设备和人工智能技术，能帮助社区医生完成早筛查、早发现、早诊断和早干预，共同推进社区慢性病和常见病的防治。

南方日报记者 黄锦辉 陈嵘伟

通讯员 彭逢美