守好耐药监测的“闸门”

本文转自：健康报

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守好耐药监测的“闸门”□本报记者 张磊

有效的抗逆转录病毒疗法（ART）大大降低了人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者的发病率和死亡率，减少了HIV在人群中的传播，并使艾滋病变为可防可治的慢性传染病。但随着使用抗病毒药物人群的不断扩大，用药时间延长，出现了HIV耐药的发生和传播，影响了抗病毒治疗效果。

在日前举行的第八届全国艾滋病学术大会艾滋病诊疗质量控制管理分论坛的圆桌讨论环节，多位专家围绕如何加强耐药监测建言献策。

耐药监测日臻完善

HIV耐药，是指由HIV遗传变异引起的、对抗病毒药物抑制作用敏感性降低或不敏感的现象。HIV耐药监测的目的是提供全国HIV耐药毒株分布和流行数据，为制定减少HIV耐药毒株发生和传播的措施提供科学依据。

多位专家均表示，我国自2003年实施免费抗病毒治疗以来，就开展HIV耐药相关研究和耐药监测能力建设；2012年，推出《全国艾滋病病毒耐药性监测指南》；2017年，推出《艾滋病抗病毒治疗耐药工作框架》，明确HIV耐药监测和检测相结合的工作思路；同时在能力建设、技术、经费等方面给予大力支持，极大地促进了各地规范耐药检测并强化监测力度，成效显著。

“广东就是受益地区之一。”广州医科大学附属第八医院艾滋病诊疗质量控制中心办公室副主任凌雪梅表示，2011年，广东省艾滋病诊疗质量控制中心成立，全面承担抗病毒治疗管理相关工作；同年，广东省卫生厅发布《广东省艾滋病诊疗管理工作指引（2011年版）》，制订病毒载量、耐药检测流程，明确由质控中心收集各治疗点样本，统一检测，反馈结果，“广东省病毒载量检测率目前已提升至91.4%，治疗成功率升至97.7%”。

“今年，国务院防治艾滋病工作委员会办公室要求高质量开展抗病毒治疗工作。为此，云南省将有3个方面变化。”云南省传染病专科医院劳云飞研究员介绍，一是除了既往核苷类、非核苷类和蛋白酶类抑制剂等国家免费提供的抗病毒药物耐药检测外，还增加整合酶药物的耐药检测；二是对于耐药检测血样的病毒载量阈值，从此前的大于1000拷贝/毫升降低到大于200拷贝/毫升；三是对于初治患者，增加病毒载量检测的监测频度，以便及早发现耐药患者。

面对挑战迎难而上

凌雪梅坦言，随着艾滋病治疗进入“全生命周期的高质量防治服务”，标准更高，要求更严，加之抗病毒治疗药品增多以及仿制药的使用，对耐药监测问题更要加以重视。

“面对挑战，必须迎难而上。”凌雪梅说，广州市将制定相关制度，规范具体流程，开展精细化质控管理，落实及时性要求，各部门专人管理、专人对接，统计每月各环节（收样、检测、结果反馈）时长；制订预警管理机制，增加提醒功能，缩短报告时间，提高检测效率；进一步强化低病载、整合酶耐药检测工作。

“广东省自2018年开展治疗前耐药监测；自2021年起，开展低病载、整合酶耐药检测工作，检测成功率达80%，达到国内先进水平。”凌雪梅介绍，此外，广东省将推进信息化建设，启用电子信息扫码病毒载量送检系统，提高采样、物流、库管、检测环节效率，保障临床医生第一时间掌握检测结果信息，并可全流程电子记录，进一步提升抗病毒治疗质量。

凌雪梅建议，国家层面应进一步加强治疗前耐药监测，评估地区的传播性耐药流行情况，提高结果反馈及时性，加强疗效评价。研究表明，耐药监测结果可更好地用来指导治疗并改善治疗后效果，因此，还需进一步提升质控管理，保障监测结果的准确性和及时性，进而促进治疗方案的及时更新。此外，部分省份已出现检测仪器老化等问题，需要更新换代，希望国家层面予以支持。

“也要正视自身能力的不足，比如耐药检测能力有待提高。”河南省传染病医院艾滋病防治管理办公室副主任邓昕说，河南省艾滋病救治网络覆盖省、市、县、乡、村五级，在抗病毒治疗质量提升中，五级定点治疗机构作出了重大贡献，也为很多省份治疗模式的建立贡献了河南经验和智慧，“但另一方面，这五级机构里目前只有省质控中心一所机构能够完成耐药检测，而且在耐药检测的全流程各环节中还存在很多问题，耐药检测结果的应用能力还需要大力提升，才能达到同质化水平”。

优化流程不断提升

为了使病毒载量检测和耐药检测能更及时地服务于临床，加快送检流程和及时获得检测结果就很重要。为此，云南省抗病毒治疗信息管理系统中增加检测模块。“之前已经成功应用的病毒载量检测模块，采样、送检、检测以及上传结果等各个环节都一目了然，便捷查询。今年，我们准备把模块再扩展到耐药检测。”劳云飞介绍，云南省还将促进病毒载量和耐药检测的物价收费标准的出台，鼓励有条件的患者在必要时自费检测。

邓昕表示，河南省传染病医院作为该省艾滋病诊疗质量控制中心，未来除了要加强人员队伍的能力建设外，也需要帮助定点机构至少是市级定点治疗机构实验室能力建设得到进一步提升；在信息化建设的加持下，将治疗、检测、随访、领药、医保等纳入全流程、一站式服务管理，让患者少跑路就能获得全面、科学、优质的抗病毒治疗服务。同时，抗病毒治疗的医生能第一时间了解掌握患者的治疗情况，管理人员能及时掌握整体治疗情况，及时调整治疗和管理策略，使抗病毒药品作用最大化，从而进一步提升抗病毒治疗质量。