如何迈过HIV耐药这道坎

本文转自：健康报

过去几十年，抗逆转录病毒治疗（ART）覆盖率大幅提升，挽救了数千万艾滋病病毒（HIV）感染者和艾滋病患者的生命。与此同时，耐药毒株的流行率也随之增长——

如何迈过HIV耐药这道坎□本报记者 张磊

联合国艾滋病规划署发布的一项报告显示：截至2022年年底，全球约有3900万名艾滋病病毒感染者，其中2980万人正在接受抗逆转录病毒治疗。过去几十年，ART覆盖率大幅提升，挽救了数千万HIV感染者和艾滋病患者的生命。与此同时，HIV耐药毒株的流行率也随之增长。《中国疾控中心周报》近期发布的一项监测结果显示，2020—2022年，我国总原发性耐药流行率上升至7.8%。虽然数字并不高，但上升的趋势值得警惕。如何迈过HIV耐药这道坎，进而实现艾滋病抗病毒治疗高质量发展？在第36个世界艾滋病日（2023年12月1日）前夕，本报记者就此问题采访了相关专家。

病毒抑制不充分是重要原因

HIV耐药是指病毒因发生变异而对某种药物敏感性降低，导致某些曾经有效的药物不再能够控制病毒的复制，即病毒抑制效果下降或治疗失败。“通俗来讲，就是体内的病毒对药物已经不怕了，吃药已经不能抑制病毒复制。”四川省成都市公共卫生临床医疗中心蔡琳教授说。

蔡琳表示，HIV耐药包括原发性耐药和获得性耐药。原发性耐药又称传播性耐药，是HIV感染者在接受抗病毒药物治疗前就已存在耐药性，大多由于感染者感染的是耐药性毒株。获得性耐药又称继发性耐药，是指在抗病毒治疗过程中由于药物选择压力而产生的耐药突变。获得性耐药分为两种情况：一种情况是感染者在治疗过程中，依从性较差，漏服错服，如果及时加强感染者的依从性教育，使其按时服药，病毒又重新达到完全抑制的水平，这时可以说还没有发生耐药；另一种情况是感染者即使坚持每天按时服药，但病毒并没有达到完全抑制的水平，这时有可能会发现体内存在耐药情况。

中国疾控中心相关专家表示，HIV耐药的发生，一方面会降低抗病毒治疗效果，增加HIV传播风险；另一方面，会降低药物的病毒学抑制率，影响治疗方案的持续性和有效性，以及HIV治疗方案的选择，并增加治疗成本和治疗失败风险。因此，HIV耐药是抗病毒治疗失败最常见的原因之一。

蔡琳解释，一般而言，感染者体内基线病毒载量高，CD4（人体免疫系统中的一种重要免疫细胞）水平较低，药物的抗病毒效果和耐药基因屏障不足，延迟启动ART，以及患者没有规律服药导致血药浓度不稳定等，都会带来耐药风险。“从现在的临床情况看，因药物抗病毒效果低和耐药屏障低产生的耐药更应该引起警惕。从中国疾控中心最新的监测数据看，非核苷类逆转录酶抑制剂耐药率高达6.7%。这是一个比较严峻的问题，因为我国92%的感染者都在接受抗病毒治疗，且其中95%的感染者曾使用或正在使用非核苷类免费药物。”蔡琳说。

应加强病毒载量检测

对于HIV感染者而言，如何及时发现自己是否出现耐药呢？“出现耐药的症状其实并不典型，也不明显，需要感染者主动定期到专业机构进行病毒载量检测，必要时进行耐药检测，这非常关键。”蔡琳说，观察疗效最重要的指标就是病毒载量，感染者每半年就要做一次病毒载量检测。如果感染者依从性很好，每天定时定量服药，能够把病毒载量持续控制在低于每毫升50拷贝的水平，就可以被视作达到了病毒完全抑制的水平，这种情况下病毒一般不会发生耐药突变。但如果病毒没有得到长期的完全抑制，这时耐药的可能性就比较大。

“上周，我接诊了一名50岁左右的感染者。他坚持服用非核苷类药5年多了，一直觉得很正常。今年5月，他接受病毒载量检测，发现体内病毒载量已经达到了4万多拷贝，进一步检测发现，他已经产生耐药一段时间了。”蔡琳说，“一旦发生耐药，原方案就不合适了。受经济条件限制，后来他选择了免费的二线抗病毒药物，但新治疗方案一天要早晚服药两次、每次3颗，这对他依从性的建立又是巨大的考验。如果不能坚持按时服药，有再次出现耐药的可能。”

中国疾控中心相关专家表示，应建立HIV感染诊断、抗病毒治疗、病毒载量检测及耐药检测紧密衔接的工作模式，使患者能在一个地点完成诊断和检测、依从性教育和评估、取药及入院治疗等所有事项，并根据临床指征进行病毒载量和耐药检测。同时，优化抗病毒治疗服务，确保药物供应不中断，最大限度保持治疗、减少脱失，有效评估、促进和保持依从性。特别是对青少年、孕妇、哺乳期妇女等关键人群，更要如此。此外，需要全面梳理患者、医院或医疗体系中与耐药发生相关的因素并及时纠正，审查抗病毒治疗、暴露前后预防的相关指南和方案，分析其中潜在的导致耐药的风险。

药物创新助力消除耐药恐慌

除了加强检测，药物创新也是破解HIV耐药难题的重要手段。HIV具有高复制性与高变异性，病毒复制过程复杂，需要多种药物联用以阻断病毒复制的多个环节，强效抑制病毒是治疗成功的关键。“一些感染者认为要把好的药留在后面，担心最终无药可用，所以先吃免费药，实在不行才换新药。这种观念是不对的。”蔡琳说，在条件允许的情况下，建议HIV抗病毒治疗一开始就使用强效抑制病毒且具有高耐药屏障的药物，目的是让感染者服药后取得良好的治疗效果和生活质量，减少耐药发生，保证长期治疗成功。

以国内外指南推荐的创新药物（复方单片类整合酶抑制剂）为例，其具有抗病毒效果好、耐药屏障高、副作用少等特点。长达5年的监测数据显示，这种创新药物病毒学抑制率高达99%，且5年治疗期间无患者出现针对治疗药物成分的耐药。同时，一天一片的口服方式有助于感染者建立服药习惯，从而帮助感染者尽早回归健康生活，实现长期治疗成功。

蔡琳表示，随着我国医保政策的不断优化，一些创新药物能够较快地纳入医保，减轻了感染者的经济负担。“HIV创新药物被纳入医保后，感染者一个月的自付费用仅为几百元。感染者享受到医保政策带来的福利，更容易建立长期治疗的信心。早些年，可以说免费的非核苷类药几乎是最佳选择，而随着创新药物不断引入，感染者确实需要转变治疗观念，选择更适合自己的药物进行治疗，以减少耐药等问题带来的再次伤害。”蔡琳说。