加大单次放疗剂量 才能更好地激发免疫效应

本文转自：扬子晚报

近日，第七届金陵国际放射肿瘤治疗学术年会在南京召开。这场线上线下的肿瘤放疗学术会议上，医学大咖们探讨了许多前沿放疗技术。江苏省肿瘤医院副院长、江苏省放疗质控中心主任何侠教授表示，作为传统肿瘤治疗的“三驾马车”之一，放疗技术发展很快，进入了精准放疗时代，放疗的副反应也进一步降低，还显示出了许多新特性，比如与免疫治疗的协同作用，就需要临床进一步探索。对于这项七成癌症患者会用到的治疗技术，患者们也应当摒弃偏见和误解，和医生一起用好这个“武器”。通讯员 胥林花 扬子晚报/紫牛新闻记者 杨彦

放疗不止应用在手术后

先做手术，然后开始放疗，这是很多人印象里的肿瘤治疗流程，但这个流程并不是固定的。“江苏省肿瘤医院放疗中心目前有6台先进的直线加速器，每年大约治疗7000多位新病人，他们覆盖了各种瘤种，患者可能处在肿瘤的早、中、晚期以及复发等各个阶段。”何侠教授告诉记者，江苏胸部肿瘤高发，特别是食管癌高发，肺癌和食管癌患者在放疗科的比重很大，此外，直肠癌等腹部肿瘤，宫颈癌、卵巢癌等女性盆腔肿瘤、前列腺癌等男性肿瘤，运用放疗技术也非常多。

放疗分为根治性放疗、辅助放疗和姑息放疗，贯穿了肿瘤治疗的全程，甚至是一些肿瘤根治治疗的首选方案，比如鼻咽癌，它无法从其他治疗中获得根治，无论早、中、晚期，都可以进行放疗，并且放疗的效果也很好，通过放射治疗的鼻咽癌5年生存率，能达到80%左右。一些中晚期直肠癌患者，直接手术往往会切不干净，术前进行放疗，就能使肿瘤缩小达到降期的效果性。当患者肿瘤已经进入无法治愈的晚期，放疗可以作为综合治疗的一部分或是姑息治疗，缓解患者癌痛，维持患者生存时间。

很多人不知道的是，手术中也可以进行放疗。特别是中晚期胰腺、胆囊、肝癌、胃癌、乳腺癌等肿瘤，肿瘤周边的结构复杂或是侵犯的组织结构较多，单纯手术会有残留或是无法达到安全边界的，术中就可以进行“照光”，对可能残留的癌细胞进行“追加打击”。

“放疗+免疫”显奇效有门槛

放疗联合免疫治疗，是近几年的网红明星“组合”。对这对组合，近年来也有新的认识，这首先得从肿瘤放射治疗的“剂量”说起。何侠教授解释，放疗医生口中的常规放疗、立体定向大分割放疗，还有伽马刀、光子刀等各种“刀”，都是放疗，但单次强度不一样。立体定向大分割放疗比常规放疗单次强度要高上许多，几十次的常规放疗，几次立体定向大分割放疗就能完成。各种“刀”更是“放大招”，只需“照光”一次或两次即可。

再说回“免疫+放疗”的组合。之前医疗界惊喜地发现“免疫+放疗”的模式可以激发患者的免疫效应。放疗照射的过程，可以促进肿瘤抗原的释放，激发更多的T细胞跟随淋巴血液循环达到肿瘤部位，对肿瘤进行持续地打击。放射治疗还有远隔效应，照射一个区域的肿瘤后，其他没有接受放射治疗的肿瘤也会同步缩小甚至消失，这也与放疗促进肿瘤抗原释放活化了免疫系统有关。但近来学界发现，这种“1+1＞2”的惊喜效果，相对于常规放疗，立体定向大分割放疗的强度，更能激活免疫效应。

“但这并不是强调要去一味地增加放疗的强度，强度增加对周边组织的损伤也会增加，不同放疗模式都有自己的适应症。”何侠教授说，放疗激发免疫效应也不是100%起效。什么样的患者能从“免疫+放疗”的组合中获益，多少强度的放疗能激活真正的免疫效应，还需要进一步研究。

从“画框框”到“描靶区”，放疗精准无止境

以往放疗科医生被戏称为“框框医生”“画格子的医生”，这是因为在只有X线来辅助定位的时代，确定放疗照射野的只能是体表的一个“框框”，扑杀肿瘤的同时，“杀敌一千，自损八百”，出现难以避免的毒副作用。随着技术的发展，放射治疗来到了精准放射治疗的时代。

影像技术的进步，让医生们可以更清楚地看见肿瘤的形态以及与周边器官、组织的关系。画放疗的靶区，不仅仅是给肿瘤“描边”。“我们瞄着肿瘤的边界，还得多放出一些扩大照射的‘安全区’。人体结构复杂，如果肿瘤伴有筋膜阻挡，‘安全区’就画小一点；如果这个地方的器官运动得比较厉害，也需要根据位移情况多留照射空间，保证安全边界；实体瘤会有淋巴结转移问题，那照射到哪一块淋巴引流区域，都是需要讨论的。”何侠教授表示，复杂的肿瘤，甚至可能花上四五个小时去勾画靶区。“精准放疗的优势主要是两个方面，一是对肿瘤组织精准打击，提高了肿瘤的控制效果，此外就是对正常组织有了精准的保护，减少了对正常组织的损伤。”何侠教授表示，精准放疗同样是团队作战，需要医生、物理师、技术员等通力合作。