抗肿瘤治疗中切勿忽视心血管健康

本文转自：中国医药报

□余国龙

在抗肿瘤治疗时，患者及其家属最关注的是肿瘤是否缩小，却往往忽视了漫长的放化疗是否已对心脏造成损伤。下面是两个典型案例。

病例一：陈某一年前查出结肠癌，合并有肝、肺转移，接受常规抗肿瘤药物治疗后，病情稳定。听人介绍“帕博利珠单抗+阿昔替尼”对于有转移的癌症治疗效果好，求医心切的陈某就找了一家民营医院进行治疗。但治疗后陈某开始出现活动性心悸、气促，夜间不能平卧，伴有腹胀、纳差，双下肢水肿等症状，被诊断为重症免疫检查点抑制剂心肌炎，心衰Ⅲ级，在重症监护病房住院一周，抢救无效死亡。

病例二：张某半年前查出非小细胞肺癌，其患有高血压5年，长期服降压药，血压正常。接受“阿替利珠单抗联合紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗”治疗2个疗程后，因血压控制不好，胸痛，急诊处理后进入重症监护病房，被确诊为抗肿瘤药物导致血压升高，并诱发急性心肌梗死，经紧急冠脉支架置入等抢救治疗后平安出院。

心血管疾病加重或突发的原因

患者在抗肿瘤治疗中出现心血管疾病加重或突发现象，主要由药物和放射治疗所致。

药物原因

研究发现，大多数抗肿瘤药物如蒽环类药物、抗代谢药物、分子靶向药物［如抗Her-2（人表皮生长因子受体2)靶向药物、表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂（TKI）、抗VEGF（血管内皮生长因子）靶向药物、多靶点VEGF-TKI和免疫检查点抑制剂］及免疫抑制剂等，均可导致心血管毒性。

导致心血管损伤与治疗药物的种类、方式、剂量和患者基础疾病相关，其主要机制有：

抗肿瘤化疗药物直接导致心血管毒性化疗是常见的肿瘤治疗方式之一，不同的化疗药物对心血管的损伤机制不同。蒽环类化疗药物损伤机制与氧化应激、影响心肌细胞拓扑异构酶Ⅱ(TopⅡ)活性等有关，可致心力衰竭，且心肌损伤无法逆转。抗代谢类化疗药直接损伤血管内皮细胞、抑制内皮细胞增殖，诱导斑块破裂和血小板活化，可引起不稳定心绞痛或急性心肌梗死、心律失常等。

抗肿瘤靶向治疗药物的心血管毒性肿瘤本质上是一种基因突变导致的疾病，近年来恶性肿瘤的治疗进入了“精准医疗时代”，新型靶向药物可以特异性杀伤肿瘤细胞，不会对正常组织造成损伤。但抗VEGF靶向药物可抑制VEGF受体级联效应，抑制一氧化氮合成，导致血压升高。值得注意的是，近期免疫检查点抑制剂成为最有前景的抗肿瘤药物之一，免疫检查点抑制剂增强T细胞对肿瘤细胞的识别力，激活其攻击和杀伤功能，通过调动人体自身的免疫功能实现抗肿瘤作用，但增强T细胞可能导致人体自身的免疫功能反应过度，导致免疫检查点抑制剂相关心肌炎。免疫检查点抑制剂相关心肌炎发生率（0.09%～1.14%）不高，但致死率可高达50%，特别是对原有心脏疾病的患者，致死率可高达67%。

放射治疗原因

胸部肿瘤通常需要放射治疗，电离辐射杀死癌细胞同时，也可能损伤心肌细胞、心脏瓣膜和心包，造成急性心包损伤和慢性心包炎、心脏瓣膜病等，也会造成心肌纤维化。

临床常根据发病急缓分为急性、亚急性或慢性心血管毒性。急性心血管毒性是在用药期间或治疗后14天内发生，持续时间较短；亚急性心血管毒性常发生在治疗1~2个疗程后，或在完成疗程一年内发生；慢性心脏毒性则在治疗一年后发生，有的甚至数年后才出现。

预防要贯穿于治疗全过程

防治抗肿瘤药物治疗相关心血管毒性重点在于积极开展早期预防，“防”重于“治”，且贯穿于抗肿瘤治疗前、中、后全过程。因此，肿瘤科、心内科应积极开展多科协作，正确评估抗肿瘤治疗方案的心脏毒性和评价抗肿瘤治疗风险与获益，主要措施包括以下4点：

●抗肿瘤治疗前，需识别和评估抗肿瘤药物致心血管毒性的高风险人群；

●抗肿瘤治疗前，需制定高风险人群心血管毒性预防和保护的综合策略；

●抗肿瘤治疗期间，应进行心血管毒性监测和评估，并在患者心血管毒性出现后给予及时治疗；

●抗肿瘤治疗结束后，还应继续进行患者心血管毒性的监测和评估。

（作者单位：中南大学湘雅医院）