医保网格员“上岗记”

本文转自：四川日报

中国人寿协同眉山医保局探索基层保险服务创新

医保网格员“上岗记”

2022年，眉山市医疗保障局与中国人寿眉山市分公司联合举办镇乡服务专员参与医疗保障网格化服务工作培训会。

医保网格员何利梅在太和镇政府便民服务中心驻点服务。

医保网格员协助开展医保电子凭证激活服务。

□冯强 宇珩/文 赵雪梅/图

“医保政策真好，异地治病花的钱在家也能报销。”眉山市仁寿县居民吴玉贞说道，她2017年患病，长期在成都某医院接受治疗和检查。由于是异地就医，以前吴玉贞报销医疗费用时，因为不熟悉政策，常常来回跑路。最近，社区“医保网格员”上门开展医保报销服务，这一问题得到了解决。

10月20日，医保网格员李记林来到吴玉贞家里，收取异地就医报销材料，她熟练地将医院收费票据、住院费用清单、出院记录、银行账户信息等一样样清点好，装进文件夹。李记林负责的仁寿县普宁街道共有13个社区，群众需要线下报销医保时，都会找她咨询，遇到特殊情况，她还会提供上门代办服务。而在一年前，李记林还只是中国人寿保险股份有限公司（以下简称“中国人寿”）眉山市分公司的镇乡保险服务专员，如今“医保网格员”成了她的又一个身份。

时间拉回到2022年6月，眉山市医疗保障局与中国人寿眉山市分公司创新启动“四员”工作，将全市118名镇乡保险服务专员纳入“网格员”队伍，承担起医保政策宣传、城乡居民医保报销、医保缴费、基层医保信息收集等方面的工作，通过乡镇驻点、村组巡场等方式深入一线开展服务，做好群众身边的“医保管家”。

这一全新的“政保”合作模式，助力中国人寿保险队伍在服务拓展普惠型保险业务的同时，发挥好行业领军优势，倾情倾力为群众办好实事。

携手探索 基层有需要，改革有动力

眉山市的基本医保参保率常年稳定在99%左右，线上的智慧医保平台也十分便捷，如何提升线下服务能力、打通深入基层的“最后一公里”？眉山市医疗保障事务中心有关负责人说，该中心一直在思考如何更好地推动服务下沉，增强医疗保障公共服务能力，切实提升群众体验感与满意度。2021年5月，省委政法委、省医保局联合印发《关于将医疗保障服务纳入网格化服务管理的通知》，明确提出将医保工作模块纳入全省网格化服务管理信息系统。

“做好基层服务，我们有优势、有动力。”中国人寿眉山市分公司相关负责人介绍，作为一家央企保险机构，公司承办城乡居民大病保险项目，也承办了如小额保险、老龄保险、关爱女性保险等普惠型保险，为此，公司在当地建立起上百人的“镇乡保险服务专员”队伍，专职负责基层保险服务，代办基本医保有关业务。这支队伍活跃在群众身边，服务网络基本覆盖了眉山市80余个乡镇（街道），积累了丰富的医保知识和专业素养。

积极探索创新合作。2020年，眉山市医疗保障局联合市总工会与中国人寿眉山市分公司，开展医保政策“六送”宣传活动。活动中，中国人寿眉山市分公司上百名镇乡保险服务专员走进群众当中，面对面开展政策宣传，推进医保好政策进村社，提高群众知晓度。

中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，持续推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。

有政策指引、有实践成效，眉山市医疗保障局和中国人寿眉山市分公司通过建立“医保网格员”服务模式，让专业的镇乡保险服务专员从“帮手”变成“能手”，将社会力量融入医保服务体系中，实现医疗保障政策一线宣传、信息一线收集、业务一线代办、基金一线监管。

2022年6月16日，眉山市医疗保障局与中国人寿眉山市分公司共同印发《关于做好镇乡服务专员参与医疗保障网格化服务工作的通知》。去年7月，眉山市118名镇乡服务专员通过培训考试，正式取得医疗保障网格化服务专员工作证，奔赴各自的工作点位。

创新转型 满足群众诉求，“四员”持证上岗

“医保政策有一定的专业性，需要专业人士来解答。”仁寿县宝马镇高照村妇联主席范红艳说，医保网格员每周有两天到村里驻点，村民都专门记着日子，集中来办事。

“医保网格员”的工作为啥让村民如此关注？

“定岗就是定责任，我们形成了一套工作规范，就是要切实满足群众诉求、当好服务群众的‘四员’。”中国人寿眉山市分公司相关负责人介绍。

第一，当好医保工作“信息员”。医保网格员要以乡镇为单位，采集辖区内居民参保信息、人口增减情况；收集辖区内发生的交通事故等信息，并及时上报医保经办机构。报送内容要保证准确，符合医保信息系统的统计标准。

第二，当好医保政策“宣传员”。医保网格员要常态化开展医保政策宣传和城乡居民参保动员，解答群众的政策咨询，持续深入地推进“医保政策面对面”活动，在村组、企业进行医保政策宣传。在宣传方式上灵活创新，务必要使参保人，尤其是农村参保群众对保险政策听得明白、算得清楚。还要关注重点人群与相关政策措施，以村为单位建档服务。除了宣讲基本医疗与补充医保政策外，及时提供小额人身保险、女性安康保险、惠民保等业务的咨询。

第三，当好医保基金使用“监管员”。对辖区内定点医疗机构、零售药店、参保群众涉嫌欺诈骗保行为进行监管，协助医保部门开展欺诈骗保案件调查、就医行为真实性核查，常态化走访乡镇定点药店，保证人民群众利益不受损害。

第四，当好医保服务“代办员”。为有需要的群众代办城乡居民参保登记、参保信息查询、参保信息变更、异地就医备案、医保缴费等服务事项。

眉山市医疗保障局和中国人寿眉山市分公司通过定期培训、持证上岗等措施，推动“四员”工作落在实处，带给群众“服务在身边，服务不出村”的获得感。

初显成效 完善服务链条，受益人数显著提升

“今天一上午就接了十几个电话，都是咨询医保参保政策的。”医保网格员古萍介绍，每年9—12月是城乡居民基本医疗保险集中宣传和参保的阶段，网格员们格外忙碌，除了会同医疗机构进企业、机关和乡镇进行政策讲解，还录制音频在村村通广播上进行播放，有的还印刷海报，在村社政策公示栏和公共场所进行张贴。

一年来，医保网格员队伍积极推动眉山当地医保工作。数据显示，当地城乡居民基本医疗保险参保人数相对稳定，城镇职工基本医疗保险参保人数呈上升趋势。

从医保信息管理方面来看，项目启动以来，医保基层信息收集从每月百余条增至月均千余条，提升了医保工作质效。

从基层服务频次来看，医保网格员承担了相应的信息更正与收集工作，完善服务链条，眉山全市累计修改医保信息1万余条。

从群众利益来看，随着医保网格员工作的深入推进，受益人数显著提升。2022年，一类门诊特殊疾病就诊人次达到98.19万人次，就诊人数15.66万人，较2020年就诊人次增加19.08万人次，就诊人数增加3.92万人。

中国人寿眉山市分公司相关负责人说，“四员”工作的推进不仅助推眉山医疗保障事业高质量发展，也让中国人寿的服务更加贴近群众，更好地践行央企担当，服务城乡居民。