青年人脑出血，原因何在

在我们的常识中，脑出血多见于老年人，主要症状为突发头痛、恶心呕吐、肢体活动障碍，语言不利，口角歪斜甚至昏迷等；是一种严重的神经系统常见病，死亡率高，致残率高。

最近遇到一位27岁的花季少女，运动后突发头痛、颈部后方及背部疼痛，同时伴有头晕、恶心、乏力、嗜睡等症状。四肢活动正常，没有口角歪斜，没有言语不清的表现。头颅CT检查发现脑出血，破入脑室系统（图1）。

图1：发病后4小时头颅CT（红色箭头示脑出血位于左侧基底节区，左侧脑室额角内可见高密度出血表现）

根据上述临床资料，该患者初步诊断为脑出血。一般来说这个位置的脑出血多见于老年人，由于长期高血压，血糖异常、血脂异常等因素导致脑动脉粥样硬化，脑出血动脉（豆纹动脉）破裂出血。27岁的女性不会有脑动脉硬化，一定是另有原因，需要进一步检查。

入院后紧急行头颅磁共振（MR）检查既可以显示脑组织的形态（MRI-图2），也可以清晰显示脑血管（MRA-图3）。

图2：发病6小时头颅MRI：(红色箭头示脑实质内的出血，绿色箭头示破入脑室内的血）

图3：发病6小时头颅MRA（红色箭头示异常增粗的豆纹动脉，绿色箭头示畸形血管团，是本次脑出血的病因）

我们来认识一下脑动静脉畸形吧，脑动静脉畸形是一种脑血管的先天性发育畸形,由动脉、静脉及动脉化的静脉（畸形血管团）组成，其间无正常的毛细血管。

由于动脉化的静脉血管团（畸形血管团）无法承受较高的动脉压，随着年龄的增长，畸形血管团局部会扩张形成动脉瘤并破裂出血。

如果这个畸形血管团恰好位于基底节区，就出现了上述花季少女基底节区脑出血这一特殊情况。

至此，我们明白了脑深部动静畸形这一先天性疾病是本次脑出血的病因，那么，该疾病应如何治疗呢？

微创介入栓塞，不开刀治疗脑动静脉畸形

既然是血管性疾病，我们就可以通过血管内介入的办法治疗。

我们可以通过手腕部或者大腿根部的动脉穿刺，置入一根特殊的导管，逐渐到达脑部畸形血管团的供血动脉近端，自该导管内注入特殊栓塞材料，堵塞畸形血管团和供血动脉，从而预防畸形血管再破裂出血。

图4是脑血管造影显示的脑血管畸形的结构。

图4：左侧颈内动脉造影，见基底节区的畸形血管团（黄色圆圈）由增粗的豆纹动脉供血（红色箭头），通过大脑内静脉向直窦引流（绿色箭头）。

我们经动脉途径，栓塞畸形血管团的主要供血动脉。

经介入栓塞治疗，患者畸形血管团（黄色圆圈）缩小并染色变浅，主要供血动脉消失。

图7：术前和术后对比：畸形血管团（黄色圆圈）缩小变淡，主供血动脉（红色箭头）消失。

基底节区是大脑中掌管全身运动、感觉和视觉的神经传导束通过的地方，如果该部位损伤会导致人体面部和肢体瘫痪、感觉功能障碍、视觉障碍等严重神经功能损害。该患者的畸形血管团恰好位于基底节区，但是由于破裂血管的出血量较少，出血位置靠前外侧，未出现肢体瘫痪和感觉障碍的严重症状。

其实，本次治疗存在两难选择——再出血&脑梗死

再出血

上天给了她一次机会，第一次出血量很小，位置偏，没有导致严重后果。治疗的一个核心目的是预防再出血，如果血管畸形再出血后果一定是偏身瘫痪和偏身感觉障碍。

脑梗死

畸形血管团的供血动脉除了增粗的一根豆纹动脉外还有很多血管，这些血管同时负责基底节区正常结构的血液供应。如果为了堵塞血管畸形而被栓塞，患者肯定会偏瘫。

因此——栓塞主要供血动脉，既可以预防再出血，也可以避免因基底节区缺血导致患者偏瘫，在“出血”与“缺血”之间寻求到了最佳平衡。

脑功能区动静脉畸形的治疗不是一蹴而就的，无论我们采用何种治疗方案，减少再出血风险和保留正常脑组织的血液供应是两个相互矛盾的目的，寻找最佳平衡点既需要智慧又需要胆识。

该27岁青年女性，经过我们的治疗，既有效降低了畸形血管再出血的风险，也保留了正常脑组织的血液供应，未出现肢体瘫痪等严重脑缺血症状。

介入微创治疗虽然不用刀，也似在刀尖上舞蹈。