中风危重症治验一则

本文转自：中国中医药报

□ 张金钟 天津中医药大学

患者男，66岁，2023年8月30日初诊。主诉：中风17日，加重7日。患者家属述，患者患糖尿病10余年，日常服用降糖药维持血糖正常水平。8月13日晨突发中风，急送医院诊治，症状逐渐加重，先后出现右侧肢体瘫痪，语言障碍，吞咽障碍，神志不清，无意识躁动，昼夜不眠，进水进食呛咳，插鼻饲管。大便少，10多日里，仅偶尔排出一点大便，尿色黄。刻下：患者平卧床上，呼唤无反应，右侧上、下肢瘫痪，通过鼻饲管营养支持，左上肢强制束缚，左手捆绑。患者面色略红，舌不能伸，勉强略见舌尖绛红，舌苔不能见，脉洪数。

辨病：中风中脏腑之危重症。

辨证：邪热内陷心包证。

治法：开窍醒神，清热解毒，活血化瘀。

治疗：中医多维综合治疗。经1个月治疗，患者整体情况大为好转。自主吞咽功能已经完全恢复，能在轮椅上和家人一起用餐，食量已同病前，患者能用点头、摇头、笑、摇左手、发出“嗯”“啊”的声音与人简单沟通，上下床能配合家人挪动身体，夜寐好，二便正常。目前，患者仍在康复治疗中。

分阶段论治

第一阶段：醒脑开窍，解除假性球麻痹

接诊时，患者中风发作已17日，病情重，一派危象，解除危象为第一要义。解除危象，须平肝息风，化痰通络，解除假性球麻痹。为落实这个治疗原则，采取了综合治法：1.督脉、足太阳膀胱经刮痧、拔罐。2.井穴刺络，用采血针逐一刺井穴。3.施用“醒脑开窍针法”联合“扶正安神通任针法”，针刺百会、四神聪、太阳、水沟、廉泉、风池、天突、膻中、极泉、曲池、尺泽、内关、合谷、中脘、天枢、气海、关元、委中、足三里、三阴交、太冲等穴，留针1小时。扶正安神通任针法是天津中医药大学教授陆小左创建的可促进患者机体自我修复的针法，同时辅助中国工程院院士石学敏的醒脑开窍针法，治疗中风重症，效果显著。4.中药内服：黄芪30g，当归15g，川芎15g，桃仁15g，红花12g，赤芍25g，地龙15g，白附子10g，僵蚕10g，全蝎10g，苏子15g，白芥子10g，莱菔子15g，水蛭10g，牛膝30g，山药20g，甘草10g。3剂，水煎，日1剂，分4次鼻饲入胃。该方为陆小左治疗中风的常用方剂，为补阳还五汤、牵正散、三子养亲汤加味组成的合方，方中补阳还五汤益气、活血、通络，牵正散、三子养亲汤相须为用，牵正散祛风化痰，三子养亲汤温肺化痰，降气消食，解气逆食滞，另加水蛭破血逐瘀，增君药之功，牛膝补肝肾，强筋骨，山药益气健脾，补肾气，甘草调和诸药。

前3项治疗用时近2个小时。针灸后，患者已不躁动，让家属将病床摇起，用不锈钢勺给患者尝试喂水，喂第一勺水时，患者可自主吞咽，未出现呛咳，喂第二勺时仍未呛咳。治疗效果达到预期。

吞咽障碍是中风患者的常见症状，属于假性球麻痹的一个表现。假性球麻痹是由双侧上运动神经元受损使延髓运动性颅神经核、疑核以及脑桥三叉神经运动核失去了上运动神经元支配所致，临床表现为舌、软腭、咽喉、颜面和咀嚼肌的中枢性瘫痪，导致吞咽障碍、构音障碍。由于吞咽障碍，当患者进食、进水时，食物和水极易误入气管，导致吸入性肺感染，此时需采用鼻饲管，但鼻饲管会给患者带来巨大的痛苦。神志清楚的患者可以忍耐痛苦，烦躁、神志不清的患者则不然。该患者在躁动时多次自主拔出鼻饲管，故不得不束缚住患者的左手，而束缚其左手后，又增加了患者的躁动。所以，努力消除患者的假性球麻痹，尤其是恢复患者的自主吞咽功能，是重要的治疗策略，笔者采用醒脑开窍针法合扶正安神通任针灸治疗的同时，重点针刺了解除假性球麻痹的风池、廉泉、天突等穴位。

治疗后当日晚，家属为患者做清洗时解开了患者束缚的左手，未料患者突然又一次拔出了鼻饲管，家属要求为患者重插鼻饲管，笔者闻讯后，根据患者针灸后喝水未呛咳判断假性球麻痹已经得到了一定纠正，自主吞咽功能功能可能已恢复，便建议家属尝试谨慎为患者喂水、喂食，密切观察患者能否自主吞咽。此后，患者逐渐适应，并开始了近20天鼻饲后的进食、进水和自主吞咽。

能够自主吞咽是治疗上的一个重大进展，其意义有四：第一，解除了鼻饲插管带给患者的痛苦；第二，被束缚的双手被解放，带给患者的痛苦也随之解除；第三，自主吞咽功能的恢复反映了患者病情的整体好转；第四，自主吞咽功能的恢复为进一步的治疗奠定了基础。患者能够自主吞咽，配合进食、进水，不仅仅是舌、软腭、咽喉功能恢复的问题，还涉及到食欲、口味，特别是胃肠功能等一系列的问题，从而影响到到对脏腑痹阻的治疗。

第二阶段：清热解毒，祛除脏腑痹阻

该患者来诊时，家属述患者已17日未正常排便，有时排出一点大便，纸擦即净，与鼻饲被动进食量反差巨大，提示患者不仅脏痹阻不通，腑亦痹阻不通。治疗上，在解除脏之痹阻的同时，还须解除腑之痹阻。

解除腑之痹阻，以解除大肠痹阻为要。笔者在醒脑开窍、扶正安神通任针法中增加了具有通便功效的天枢、支沟、上巨虚等穴，在中药处方中加入清除积热的赤芍、生地黄、牡丹皮，并嘱每日服用安宫牛黄一丸，连服3日。

3日后，患者排出大量宿便，均为软便，初始色重。此情况说明腹痹已解，继攻克吞咽障碍后，又克一城。

在治疗中风患者的过程中，解除大肠痹阻，意义重大。六腑以通为用，大量粪便聚积在患者大肠，有形成肠梗阻的风险，患者来诊前几日，已有医生怀疑患者躁动为肠梗阻表象。大肠积满粪便，小肠必定亦不通，糟粕不能下移，蕴毒化热；大便通，糟粕、毒热排出，小肠受盛化物、泌别清浊、主液的功能得以恢复。大肠不通亦经小肠逐次向上传导而影响到胃，胃不能适时排空，其收纳水谷、腐熟水谷的功能则无法实现，患者虽已无吞咽障碍，但满腹胀满，没有食欲，不配合喂食喂水。大肠通后，胃气得下，食欲得复，“胃不安则卧不安”，夜寐也很快改善，为后续的康复治疗提供了保障。

第三阶段：大补元气，疏肝健脾，活血化瘀

中风是大伤元气的疾病，患者元气大伤表现在该病急性期之后，像绝大多数中风重症患者一样，患者来诊时，神志不清，一派热象，症见面色红、躁动、脉洪数、舌色绛红，为里实热证。针对当时的证候，治法为清热化瘀、醒脑开窍。伴随着大肠痹阻的解除，消化功能渐复，患者本虚的实质则显露出来，表现为明显乏力、面色无华、脉细数、舌色淡暗、贪睡等症。患者此时正气耗伤，精血亏虚，血行无力，脉络瘀阻，虚象明显，此为发病后实热未解，热积伤正，加上痹阻大肠中毒物作祟，耗伤正气所致。此时治疗原则必须随证转变，应大补元气，疏肝健脾，活血化瘀，以接续前期治疗，巩固治疗效果。

中药内服方选用鸡血藤十六味加独参汤，鸡血藤十六味是陆小左治疗中风康复期的经验方，组成为鸡血藤30g、生黄芪30g、当归15g、川芎15g、桃仁15g、红花12g、地龙15g、白芍25g、熟地黄25g、牛膝30g、杜仲15g、菟丝子15g、骨碎补15g、淫羊藿15g、肉苁蓉15g、莱菔子15g。水煎服，日1剂，早晚分服。此方由补阳还五汤合四物汤加味组成，鸡血藤与补阳还五汤为君，四物汤加牛膝为臣，杜仲、菟丝子、骨碎补、淫羊藿、肉苁蓉为佐，莱菔子、地龙为使。该方功能补气活血，补肾益精，再加上独参汤，补气活血功能更显。

气为血之帅，大补元气是患者康复期的基本治疗方法。在这个时期，要处理好活血化瘀与疏肝健脾的关系，整体康复与患侧康复、语言康复的关系，躯体康复与情志康复的关系。

治疗原则

中风治疗应注重通、荣、平的逐次递进和相互促进

通、荣、平是人体健康的三个层次，是呈箱型结构的健康状态。陆小左认为，不通、不荣、不平是疾病发生的根源和病理基础，解决不通、不荣、不平的问题，促进不通、不荣、不平向通、荣、平转化，是医者的职责，是临床辨证论治、使患者转危为安的理念、原则、方法。

中风治疗，以通为要。该患者初诊时，病情危重，神明不通，气血不通，食道不通，脏腑运化不通，一派热象。当时，为解决“不通”的问题，采取了3个方法。一是醒脑开窍，平肝息风，解除假性球麻痹；二是清热解毒，化痰通络，解除心之痹阻；三是通腑，泄大肠之糟粕瘀毒，使三焦俱通。

中风治疗，复荣，即气、血、津、精复原，是保障。在治疗该患者时，燥热一除，虚的本质便显现，气、血、津、精水平低下，近乎枯竭，阳气衰微。在这种情况下，醒脑开窍难，患者容易再次中风，并存在心衰危险，故急需扶正、大补元气。此时，在使用陆小左中风康复方的基础上，加服独参汤大补元气，通过扶正以攻伐病魔。

平，即阴平阳秘，也是治疗中风的目标。初诊时，该患者病情危重，阴阳严重失衡。白日阴不入阳，夜间阳不入阴，昼夜烦躁不安。针对患者燥热，扶正安神通任针法和中药内服补阳还五汤、牵正散等均为平衡阴阳之举。中药中用生地黄25g、赤芍25g、牡丹皮15g，加服安宫牛黄丸每日1丸，连服3日。药后，大便终于得下，当夜寐安，遂停用安宫牛黄丸。安宫牛黄丸为大寒之剂，效到即止。患者夜寐能安说明患者实现了阴阳平衡，是治疗上又一个质的跃升。

治疗中风患者，不但要注重通、荣、平的逐次递进，还要注重通、荣、平的相互促进。通和荣是平的基础，没有通和荣，平就不能实现。通又是荣和平的基础，没有通，荣和平都不能实现。所以，在临床上，纠正不通、不荣，对实现平至关重要。但同时，平、荣对通的反向作用也很重要。没有平和荣，通只能是一时的，并不会长久。就该患者来说，腑通在治疗过程中意义重大，但热毒排出后的大补元气也同样重要。患者的病情就是在通、荣、平逐次递进和相互促进中不断好转的。

治疗中风，辨证论治是关键

治疗中风应首辨中脏腑、中经络，中脏腑要辨闭证还是脱证，闭证是阳闭还是阴闭，证型不同，采用的法、方、药就不同。需要指出的是，在中风的不同发展阶段，仍要辨证论治，同时，还必须注重患者所患疾病和证型的特殊性，根据患者的实际和变化，制订和调整治疗策略。

该患者为中脏腑闭证中的阳闭，但其阳闭证型并不典型，患者有阳闭神志昏蒙、肢体偏瘫、面赤身热、燥动不宁、舌绛、脉洪的表现，但没有牙关紧闭、手握固的症状。根据患者的主要症状，辨为中脏腑闭证中的阳闭，制订了醒脑开窍、平肝息风、化痰通络的治法，中药方用陆小左的经验方合安宫牛黄丸，针灸方用井穴刺络、醒脑开窍针法合扶正安神通任针法，督脉、足太阳膀胱经刮痧。治疗效果证明，辨证正确，法、方、药、针的施用亦正确。

辨证要敏锐抓住实证与虚症转换的关键节点。该患者来诊时病情危重，笔者辨证后，制订并实施了治疗的法、方、药、针。之后，每日望闻问切，3日一更方，患者排出巨量大便的时候，就是其病情由实证转为虚证的节点。笔者及时改用大补元气、疏肝健脾、活血化瘀的治法，方、药、针也随即做了调整。

在辨证论治上，还要考虑患者的体质。体质与罹患中风的证型存在相关性，故治疗要重视体质因素。

治疗中风，要形神兼治

中风致残率高，有些患者同时存在躯体残障与神志残障，即使仅有躯体残障的患者也不同程度地存在心理、精神上的障碍。中风中脏腑证型的患者既有躯体损伤，又有神志损伤，表现更为显著。在中风患者的救治和康复中，要设身处地地理解患者，重视对患者的心理支持，最大限度地形神兼顾，以力争形神共同康复为要。治疗与康复合二为一的形神兼顾包括帮助患者解除躯体上的障碍、不适，帮助患者建立抗击疾病和康复的信心和稳定心态。