厘清失眠症的诊疗关键与难点

失眠症是一种日常生活中常见的疾病，不仅给患者带来痛苦的生活体验，还给个人和社会造成了沉重的医疗负担。

当前，国内失眠症的诊疗还存在一些问题和挑战。比如，国内专业睡眠治疗团队的数量仍较少。失眠症的诊疗往往以睡眠监测和呼吸机治疗为主，而睡眠监测评价的手段、产品虽多，但真正有确切疗效的却不多，能解决的失眠问题就更少了。

及时了解和熟悉失眠症诊疗领域的国际最新指南和共识，对于提升临床医生的失眠症诊疗能力至关重要。近段时间，新版《欧洲失眠指南》发布，受到了国内外专业领域医疗人员的广泛关注。

治疗应重于诊断

新版指南将失眠症定义为一种睡眠障碍，指出当入睡困难或易醒问题在3个月内每周至少出现3次，就可被诊断为失眠症，并对失眠症的诊疗方法进行了详细介绍。

在临床中，大部分失眠症的诊断比较容易，一小部分比较难。需要注意的是，对容易误诊的患者（如矛盾性失眠、与精神类疾病共病的失眠等），临床医生须在治疗中反思和总结。

失眠症诊断重点应是日间功能，包括身体功能和心理功能损伤程度而非睡眠时间长短。目前来看，单独存在的失眠症很少，患者常常伴有心理问题如焦虑、抑郁、强迫、双向情感障碍或身体疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。由于失眠症与多种疾病伴发，因此患者常常会携带不同医疗机构的诊断资料来睡眠专科就诊。此时，对于临床医生来说，其他医院其他学科的诊断仅是参考。大家更应关注眼前这名患者的具体情况，并将精力放在口服药物和社会功能评估上。

治疗困境依然存在

指南提出治疗失眠症有两种方法。第一种也是最有效的方法是认知行为疗法（CBT-I）。CBT-I疗法可以是一对一（面对面）或团体治疗，也可以是数字治疗（基于网络或小程序的干预治疗模式）。指南建议对所有失眠症患者，无论其是否有其他医学问题或精神健康问题，都可将CBT-I作为初始治疗。如果这种方法不够有效，建议患者和医生共同决定是否开始用第二种方法。

第二种方法是药物治疗。目前，治疗失眠症的药物有很多，但指南建议只能短期服用这些药物（不超过4周）。指南提醒，即使限制在4周以内，使用药物治疗时依然要小心。因为耐药性一般会在几天至几周内产生。此外，指南也不建议增加剂量，因为这可能会加速药物依赖性的出现。当然，在某些情况下，经权衡利弊后，可延长某些药物的使用时间。

在笔者看来，基于当前医保支付现状，在公立医院开展CBT-I治疗仍有一定难度。CBT-I治疗还有一个难题就是患者依从性。有的患者在住院期间能坚持执行医嘱，但出院后就无法坚持了。建议临床医生在进行CBT-I治疗时，重视患者的个体化差异，有所侧重。有时，结合操作性治疗，如针灸、颊针等，可能会让患者获益更多。

药物治疗因简单和直接在国内被广泛应用。不过，药物治疗的问题也是显而易见的，包括：吃安眠药的患者睡眠究竟有无改善，安眠药的副作用是否得到充分重视，以及想停用安眠药是否能获得专业指导等。

大量研究证实，长期服用安眠药容易出现耐受和成瘾，而且容易引起认知功能改变，增加跌倒风险。然而，目前看来，长期口服安眠药的副作用及其对睡眠结构的破坏被严重低估。医源性失眠需要引起更多的、更大范围的重视。

此外，有的临床医生在治疗失眠过程中还存在一些误区或不恰当的做法。例如，只注重问题解释，忽视患者本身，不能解决具体问题；只重视思想观念灌输，忽视技术和方法的合理应用；只重视个性和环境，忽视神经生物学因素；忽视治疗目标是帮助患者回归自然睡眠等。

医患共同决策至关重要

新版指南指出，十多年前发布的失眠指南倾向于药物治疗而非药物治疗。一方面，医学专家赞成药物治疗，另一方面，临床心理学家和心理治疗师赞成CBT-I或其他形式的心理治疗。在过去十年中，这种治疗理念上的“对抗”逐渐得到了调和。关于治疗方案选择，指南强烈建议遵循共同决策的原则，即治疗方案应由临床医生提出，医生和患者一起讨论决定。

笔者认为，CBT-I治疗不仅仅是解决睡眠问题，还需要医生在治疗过程中开阔视野，纠正错误和提高认知，并教会患者解决生活中的其他问题。这类治疗的基础是信任，核心是失眠患者本人的主动性。因此，医患双方共同决策、积极沟通和鼓励对提升治疗效果极为重要。

总的来看，失眠是典型的心身医学问题，且以心理问题为主。很多患者常常是心身均有问题，只是程度不同。对那些药物治疗无效，又明确拒绝CBT-I治疗的患者，笔者认为，应在重新评估诊断的基础上，采用交感神经阻滞或短时间的麻醉催眠，这是一个值得探索的方向。