基药目录长达7年未更新，给医保目录让步？还是已不再重要？

文/一闻

前不久的全国两会期间，全国政协委员、中国医学科学院肿瘤医院主任医师赵宏在接受媒体采访时表示，建议加速优化国家基本药物目录结构，纳入更多本土抗肿瘤创新药及新剂型、新规格，以满足临床需求。去年，他也提出过类似建议。

同样在去年两会上，全国政协委员、首都医科大学全科医学与继续教育学院院长吴浩也建议尽快启动国家基本药物目录调整，将已进入国家医保目录的“三高”用药及时纳入基药目录，使得医疗机构供得足，医生用得好，老百姓吃得上。

国家基本药物目录，近年来在全国两会期间频繁被提起，背后原因在于目录迟迟没有更新，如今已无法满足临床需求。

我国现行的基本药物目录是2018年10月正式发布的《国家基本药物目录（2018年版）》，品种数量由2012版的520种增加到685种，其中西药417种、中成药268种。原则上，本应3年调整一次的它，至今未能调整，已服役两轮之久。

时间线的另一边，是从2018年至今我国生物医药产业的爆发期。众多创新药通过谈判进入医保目录，又递到医院和患者的手中。

医院在盼望着。有药学部主任习惯用戴上“皇冠”形容药品获得基药身份，作为一个具有“排他性”的正面清单，医院需要优先配备和使用基药，可迟滞的目录导致医院陷入满足患者的用药需求还是满足考核要求的两难境地。

药企在盼望着。进入基药目录在很大程度上意味着放量，不进则意味着难以打开的基层市场。

更现实的是，当医保目录每年进行谈判后，由国家委卫健委主导的基药目录，受到的关注度开始减弱。未来，基药目录会再更新，纳入众多新药，并就此步入正轨，还是从此泯灭于岁月之中，都还有待回答。

久呼不出的基药目录

新版基本药物目录，医疗行业各界已经期待了多年。

2018年10月是我国最近一次更新基药目录。按照制度设计，基药目录实行动态管理，原则上3年调整一次。2021年，本应是更新之际，可到了年底，行业只等到了《国家基本药物目录管理办法（修订草案）》的征求意见稿。虽然这一文件再次重申基药目录调整周期原则上不超过3年，最终目录也未能如期更新。

此后数年间，新版基药目录就如同犹抱琵琶半遮面一般，每年都呼之欲出，可每年都未能落地。

一家三甲医院药学部主任陈瑞学更习惯用“戴上皇冠”来形容药物获得基药身份，“尤其是一些中成药，有了‘皇冠’就可以涨价，看医院采不采购”。

这是因为，我国鼓励各级医院优先配备和使用基本药物，出台了“986”原则和国考等政策，对各级公立医院的基药配备占比和采购金额做出了要求，基药身份成为药品入院一个重要的“护身符”，有没有它，区别很大。

一位药企人士王天时说，这几年有很多创新药上市，“尤其是一些慢病用药，如高血压、糖尿病用药等”，进入医保经历几轮降价后，价格也十分合适，可囿于基药目录一直不更新，这些新药迟迟未能打开基层市场。“现在基药目录一直不更新，医生只能开之前就在目录里的基药。”

不光是慢病用药，2018年以来，我国医药产业经历了爆发式地发展，众多创新药上市。以肿瘤学科为例，2018年~2024年，仅抗肿瘤一类新药已经获批70个，本土生产PD-1类药物年治疗费用从十几万降到三四万元，在基层的可及性大大提高。肿瘤治疗指南也迅速更新，靶向和免疫治疗药物已成为指南推荐的基本用药。

但2018版基药目录仅纳入35个抗肿瘤药物，其中靶向药物更是只有6个，已然落后于满足临床需要。

这也是赵宏在全国两会期间，发声建议基药目录更新的原因。

陈瑞学也发现，在她们医院，拥有较多创新药选择的科室，如肿瘤科、血液科等，使用基本药物较少，有时会难以完成院内相应考核。

此外，2018版基药目录也难以满足儿科、眼科等科室的用药需求。

2018版基药目录共纳入16个儿童用药，包括3个化学药和13个中成药，数量上就无法满足儿科临床需求；目录还纳入12个眼科用药，但多用于传统眼科疾病，针对青光眼、干眼症、视网膜眼底病变的新药并未纳入，给临床带来不便。

“我们医院的眼科主任曾告诉我，把眼科的基药全部纳入进来，也找不到几种，皮肤科也类似。”陈瑞学表示，她也十分关注目录更新的问题，期待着基药目录更新。

对药企而言，关注基药目录的原因十分简单——在很大程度上，进入基药目录就意味着放量。“一些负责准入的同事说，基药占比仍是医院很看重的一个指标。”王天时表示。

基药目录为何久呼不出？

基药目录调整流程复杂，它不像医保目录一样，由药企进行申报，而是由专家根据疾病防治和临床需求，经循证医学、药品临床使用监测、药物经济学等对药品进行技术评价，形成备选目录，再经历多轮评议、修改、审核后形成。

“其实，调整越频繁，这项工作难度越小，多少年都不调整一次，积累下来的问题就比较多。”知名医改专家徐毓才说。

此外，业内人士也猜测，基药目录影响重大、涉及较多利益纠葛；政策转向等原因都可能影响着基药目录的出台。

基药目录不再重要了吗？

基药目录，还重要吗？有人认为基药目录已沦为“鸡肋”，目前更多影响医院药物使用的是医保目录；也有人认为基药目录仍深刻影响着医院药物使用。

在不同时期和不同地域，基药目录的影响并不相同。

过去，基药目录曾发挥重要影响。国家基本药物制度发轫于2009年的新医改，当时政策规定，政府举办的基层医疗机构要全部配备和使用基药，其他医疗机构也要使用一定比例的基药。

但这样的政策一度带来了执行上“一刀切”。当时，时任陕西省山阳县卫健局副局长的徐毓才曾分管这项工作，他发现，严格的限制导致基层出现无药可用和药品回扣等腐败现象。虽然各省可以在国家基药目录的基础上，纳入一些当地常用的药物，设定本省的基药目录，可仍然无法解决上述问题。

到了2014年，国家卫计委药政司相关负责人在完善国家药物政策座谈会上表示，在全面配备、优先使用基本药物的前提下，允许基层医疗卫生机构在医保目录范围内选择一定比例的非基本药品使用，以保障基层药品供应。这形成了实际意义上的松绑。

随后，直到2019年，藩篱再度收紧，著名的“986”原则横空出世，即我国将逐步实现基层公立医院基本药物配备品种数占比原则上不低于90%、二级公立医院配备占比不低于80%、三级公立医院配备占比不低于60%。

按此原则计算，即使将全部基药纳入医院目录，基层医院、二级医院、三级医院的药品配备数量也不能超过761种、856种、1141种。一般而言，三级医院要配备1500种药品才足以临床需要，即使二级医院也需要1000种药品，严格遵循“986”原则可能无法满足医院需要。

“药品配备占比确实给各家医院带来一定的困惑。”陈瑞学说，尤其是每家医院几乎不可能把全部的685种基药全部纳入，比如鼠药解毒药，并不是所有医院日常都需要。这导致医院的压力更大。

好在“逐步实现、原则上”等表述给予了医院活动空间，各省也根据实际情况，对基本药品配备占比提出了具体要求。如辽宁省就要求，公立的基层医院、二级综合医院和三级综合医院，基药配备品种数占比不得低于80%、65%和53%，采购金额占比不得低于60%、35%和20%。

考核还在不断加码，从2019年开始的公立医院绩效考核（国考）也纳入了有关基药的考核。到了2022年，国考再度升级，三级公立医院关于基药的考核增加到6项（门诊患者基本药物处方占比、门诊患者基本药物处方使用占比、住院患者基本药物使用率、住院患者基本药物使用占比、基本药物采购品种数占比、国家基本药物配备使用金额占比），二级医院的考核也增加到了4项。

《健闻咨询》调研了多地多所不同级别的医院发现，面对两种考核，不同地区感受到的压力截然不同。

北方的一座乡镇卫生院里，配备了近400种药品，其中基药约260种，占比约为65%。“我们也曾经收到过‘986’的文件，但有关部门并未强硬要求，我们主要根据医生的临床需要确定药品目录。”该院药剂科主任表示，对医院用药影响更大的是集采。

一家三级县医院院长表示，“这几年已经不大听说基药了，有关考核淡化了”，基药考核并未影响医院的日常工作，金额和品种占比，医院基本都能轻松达标。

三甲医院则更多考虑国考。在某直辖市的一家三甲医院，目前配备了大约1500种药品，该院基药采购金额占比在4~5成之间，“国考要求逐年提高，我们就每年提高两三个点”。言下之意是，这个考核对他们的压力并不算大，医院进药主要根据临床需求。

在另一直辖市某三甲医院药学部主任看来，国考中关于基药的指标只是监测指标，“它不计分，不达标问题不大”。

但在陈瑞学所在的南方某省，关于基药的考核被纳入省考指标，也要计分和排名。“6个指标，每项20分，总共120分。”对于寸分寸金的国考而言，没人敢轻视这60分的价值。陈瑞学实实在在地感受着基药目录对自己工作的影响，拆解任务，给临床科室设置有关基药的考核指标、和临床科室沟通了解情况，“争取拿满这60分”。

对她来说，基药目录远不是“鸡肋”。

多方拉扯下的医院用药

为了拿满这120分，陈瑞学所在医院做了很多努力。

从2019年开始，她们就将有关基药的考核拆解到各个临床科室。“我们会从使用率和使用金额两个维度给临床科室制定考核指标，和绩效挂钩，并每年调整考核指标。多年下来，临床医生已有使用基药的意识。”陈瑞学说。

药学部还会开展月度监测并在全院公开，当监测几个月，发现某临床科室总是达不到目标要求，陈瑞学会和科室沟通分析是哪里出了问题，是指标设置过高？还是医生用药习惯有问题？抑或是病种、疾病指南发生变化？

国考中增加了关于基药的延伸指标后，考核越来越难了。

以门诊基药考核为例，原本的指标为门诊患者基本药物处方占比，即考察门诊使用基本药物的人次数和同期门诊总人次数的比值，“门诊患者用一种基药也算入分子中”。假设2位患者前往门诊看病，共开出10种药物，其中1种是基药，那么该指标为50%。

2022年新增加的延伸指标为，门诊患者基本药物处方使用占比，即门诊使用基本药物品种数量和同期门诊使用药品品种数量的比值。还以上面的案例来计算，此时门诊患者基本药物处方使用占比为10%。“第一个指标好完成一点，医院办法多一点，延伸指标就是实打实地考察医院对基药的使用情况。”陈瑞学说。

她期待着基药目录早日更新，这样可以减轻医院考核的压力。但她也担心用药合理性的问题，这也是她觉得基药目录久呼不出的原因。“药品有了基药这个‘皇冠’后，一旦被滥用，伤害的是患者。”

而且，医院要接受的不止是基药的考核，“我们要优先使用基药，要对国谈药应配尽配，还要完成集采任务量。”陈瑞学说，医院药学部门在卫健委、医保局和医生的临床需要间徘徊，有些要求还互相掣肘。

比如，为了推动国谈药入院，近一两年里，医院用药品种数的限制已经被取消，三级医院药品配备数量不再有1500种的限制，但基药考核仍在制约医院药品配备数量。

医院夹在其间，日子并不好过。这其中的顽疾亟待理清。

（王天时、陈瑞学等为化名 ）