医院能开原研药了？医保今年发表新目录，对临床有什么影响

本文作者：云也

「贵价药进不了医保目录」、「（年花费）三十万不进、五十万不谈」……

这是医药界从业人员的经验之谈，许多价格较高的药品年年参加医保谈判，年年都进不了目录，似乎也在印证着这些说法。

这两天，一份在网络上流传的征求意见稿，引燃了业界的热情——

对于那些没能进医保的原研药、创新药、贵价药，机会真的来了吗？

第二次征求意见稿流出，这三点最受关注

丙类目录，是基本医保药品目录的补充。

创新程度很高、具有显著临床应用价值、患者获益显著，但因超出「保基本」功能定位，暂时无法纳入医保目录的药品，将是丙类医保目录关注的重点。

岁末年初，国家医保局就已公布：「与国家基本医保药品目录调整同步开展，2025 年内将发布第一版医保丙类目录」。而且，从今年开始国家基本医保药品目录的调整时间会适当提前，预计 4 月初开始申报，争取 9 月份完成。

图源：央视新闻

而此番又有征求意见稿流出，大家的关注点集中在以下这些问题：

1）丙类目录将会纳入哪些药，能纳入多少药？

虽然许多人的关注点在「原研药」，但丙类目录涉及的并不只是「原研药」。根据国家医保局此前消息，丙类目录专用于高价创新药，重点纳入临床价值高、患者获益显著但超出基本医保「保基本」定位的品种，比如 CAR-T 疗法、罕见病药等。

虽然从工作程序上，国家医保局已明确将「参照基本医保目录调整程序」进行，但丙类目录与基本医保目录仍有实质上的不同。医疗战略咨询公司 Latitude Health 创始人赵衡介绍：「丙类目录并不是回归到原先医保支付下的补充目录回归，而是被归入商业医疗保险。」

与国家医保局成立前的省级医保制定的补充药品目录不同，丙类目录制定由国家医保局统一指导。也就是说，全国将有一个统一的目录，而丙类目录将首先基于「惠民保」展开。

图源：惠民保线上平台

「由于惠民保的实际支付能力有限，一年报销的药品费用在 20～30 亿元，相对基本医保，商保体量较小，如果覆盖较多的药物，又很难照搬医保的『以量换价』模式。」

因此，此次制定出的丙类目录，将专用于基本医保不覆盖的临床价值高、患者获益显著的高价创新药，且很可能将只是一个小目录。

2）原研药、高价药能在医院开、用医保报销？

丙类目录与此前的医保目录并不相同，只是在「惠民保」范围内实施，并非大家常规理解的「进医保、能报销」。根据目前的信息，将支持惠民型商业保险将丙类目录药品纳入保障范围，其他商保也可自愿使用该目录。

同时，国家医保局也已表示将打通丙类目录与基本医保目录间的通道，做好商保衔接。后续符合条件的丙类目录药品可通过协商纳入基本医保目录，形成「商保先行支付+医保后续覆盖」的衔接机制。

3）丙类目录会怎么给这些高价药定价？

据此前医保局在发布会上公布的消息，丙类目录将给创新药灵活的定价机制。目前热议的措施主要为两方面。

一是结算价格由国家医保局组织保险公司与药企协商确定，允许企业自主选择挂网省份（如经济强省），形成「医保指导价+商保落地」的双轨定价。二是增加价格保密保护，避免国内外市场价差过大，同时允许企业有依据地动态调整首发价格。

此番「补充」，对临床会有什么影响？

河南某三甲呼吸重症科主任陈澜（化名）表示：「对呼吸科大夫来说，可能牵涉比较多的，一个是比较好的原研的抗感染药物，一个是抗肿瘤药物。如果这些药物能够进入医保的话，对临床而言就多了一个选择。」

「但我们非常关心，这些药物是否牵涉 DRG 付费问题。如果没有对应的调整，那就把医生放在了两难的境地，既希望有药可用，又不希望这部分费用最终由自己买单。」

图源：视觉中国（图文无关）

这也是华北某肿瘤医院副主任医师宋景鹏（化名）所关切的问题：「目前对于适用，而且自己也有意愿用这类药的患者，肯定都是让患者去药店买的。如果后续这些药算在我们的平均费用里，那我们的选择可能也还是不会变。我想医保政策应该要考虑这个问题。」

关于这点，国家医保局医药管理司司长黄心宇在新闻发布会上已明确表示：「国家医保局将探索优化调整支付管理政策，对于丙类目录药品，可不计入参保人自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的病例可不纳入按病种付费范围实行按项目付费。具体工作方案将在完善后争取尽快公开征求社会意见。」

图源：国家医保局

对于医生的担忧，赵衡认为：「这次丙类目录推出，对市场、对医生临床的实际影响不会太大。」

「丙类目录归于惠民保内，各地惠民保的筹资水平差异很大，用一个目录覆盖全国有难度。目前还不清楚丙类目录是否有强制约束，但目前以指导为主的特性可能更容易落地执行。」赵衡表示进一步分析。

「惠民保的药品大部分都在院外药店获取，虽然处方在院内，但支付的场景仍在院外，由于丙类目录较窄，即使豁免 DRG 付费，分散在全国 100 多个城市，对医院的影响也非常小，不会带来真正的改变。至于在院内场景拓展创新药、高价药使用，最终能起决定作用的仍是医保。」

丙类目录是「补充」，商保同样也是「补充」。

「金融监管总局将在上半年推出商保药品目录，而丙类目录要 10 月份才会出台，未来商保的药品目录是包含丙类目录的，也就是说丙类目录将属于商保目录的一部分。」

「医保将继续延续国谈的模式，对于想进入医保的药品，最终还是需要参加国谈。」