为什么肾病患者会患贫血？

黄婉彤 广西壮族自治区人民医院肾内科

贫血是慢性肾脏病的常见并发症之一。研究数据显示，高达53.8%接受肾脏替代治疗(KRT)的患者Hb＜100g/L，其中，肾移植受者、腹膜透析(PD)和血液透析(HD)患者的中位血红蛋白分别为107、106和94g/L。铁剂、红细胞生成刺激剂(ESAs)和低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂(HIF-PHI)是改善慢性肾脏病患者贫血的重要药物。

一、导致肾性贫血的原因

铁缺乏：消化道出血、透析和频繁抽血检查导致铁元素丢失。

营养不良：肾脏疾病患者由于饮食控制、食欲减退导致营养不良，缺乏造血所需的蛋白质、铁、叶酸和必要的维生素。

甲状旁腺功能亢进：甲状旁腺影响红细胞生成素的释放和功能。

炎症状态：体内毒素排出困难导致炎症反应及免疫下降，进而出现反复感染。

尿毒症毒素：可导致红细胞寿命缩短。

失血：抽血检查、血液透析和消化道出血。

肾移植术后贫血：排斥反应和免疫药物所引起。

肾脏产生的红细胞生成素减少：这是最重要的原因。

二、肾性贫血的药物治疗

(一)红细胞生成刺激剂

红细胞生成刺激剂可以有效纠正肾性贫血，但在使用前应尽可能纠正铁缺乏或炎症状态等可能加重肾性贫血的危险因素。

对于慢性肾脏病患者，Hb≥90g/L合并心力衰竭，不建议使用红细胞生成刺激剂治疗。

对于纠正铁缺乏后，Hb＜100g/L的患者，应给予红细胞生成刺激剂治疗。

不建议Hb≥100g/L的非透析慢性肾脏病患者接受红细胞生成刺激剂治疗。

推荐长效红细胞生成刺激剂用于治疗非透析依赖和透析依赖慢性肾脏病患者合并的肾性贫血。

对于短效红细胞生成刺激剂低反应的肾性贫血患者，可使用长效红细胞生成刺激剂进行治疗。

该药物导致的不良反应主要是高血压、血栓形成。此外，较少发生肌痛、骨骼疼痛、低热、出汗等症状，比较严重的不良反应是抗EPO抗体诱导的纯红细胞再生障碍性贫血。

(二)口服铁剂和静脉铁剂

存在绝对铁缺乏的患者，无论是否接受红细胞生成刺激剂治疗，都应给予铁剂治疗。透析前慢性肾脏病患者和腹膜透析患者，首先选择口服途径补铁治疗1~3个月，如不耐受或无效，可转为静脉铁剂治疗；血液透析患者常规选择静脉铁剂治疗。

满足以下任何一项铁超载标准应停止铁剂治疗：SF>800μg/L和TSAT>50%。

铁剂分为口服铁剂和静脉铁剂两大类。常用口服铁剂主要为多糖铁复合物胶囊、琥珀酸亚铁、硫酸亚铁、乳酸亚铁、富马酸亚铁等。常用静脉铁剂包括蔗糖铁、右旋糖酐铁和葡萄糖酸铁。

铁剂应避免与降低胃液酸度的药物同时服用，因为后者会降低口服铁剂的吸收效果，包括碳酸氢钠、氢氧化铝等碱性药物，以及抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂(如奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑等)和H2受体阻断剂类药物(雷尼替丁等)。口服铁可能会影响一些抗菌药物的吸收，如四环素类和磺胺等。

同时需要注意，口服铁剂应在饭后服用，因为口服铁剂的不良反应主要为消化道症状，发生率约为60%，最常见的症状为腹痛、便秘、恶心等。此外，过敏反应少见，多表现为气短、胸痛、血管性水肿和荨麻疹等，严重过敏反应极少见，通常停止口服铁剂并对症处理即可恢复。应避免同时服用影响铁剂吸收的食物或饮料，如茶叶富含鞣酸，牛奶含有丰富的钙、磷，因此不能和铁剂同时服用。

(三)HIF-PHI(罗沙司他)

低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂作为新一代肾性贫血治疗药物，能促进内源性EPO的产生，同时改善患者的铁转运和铁利用，现已成为肾性贫血临床治疗的新选择。

全球第一个HIF-PHI类药物罗沙司他，治疗对象包括透析依赖(包括血液透析和腹膜透析)慢性肾脏病患者合并肾性贫血患者、非透析依赖慢性肾脏病患者合并肾性贫血患者、伴有微炎症状态慢性肾脏病患者肾性贫血患者的治疗。

关于罗沙司他的起始剂量，透析患者为每次100mg(体重<60kg)或120mg(体重≥60kg)，口服给药，每周3次。非透析患者为每次70mg(体重<60kg)或100mg(体重≥60kg)，口服给药，每周3次。

在HIF-PHI治疗期间，应全程监测铁代谢状态，必要时联合铁剂治疗。

HIF-PHI的靶目标与红细胞生成刺激剂相同，即维持Hb≥110g/L，但不超过130g/L。

罗沙司他不良反应包括上呼吸道感染、高血压、高钾血症、外周水肿、代谢性酸中毒、恶心及转氨酶异常。罗沙司他与他汀类药物联用时，可导致他汀类药物浓度明显增加，因此与罗沙司他合并用药时考虑减少他汀类药物的剂量并监测其不良反应(如肝功能和横纹肌溶解)；与碳酸司维拉姆、醋酸钙联用时，使用前后至少间隔1小时再服用罗沙司他。